L'American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS) a publié un guide de pratique clinique (CPG) sur la prévention des infections du site opératoire (SSI). Les nouvelles lignes directrices ont été publiées dans Maladies du côlon et du rectum.
Le CPG résume les preuves disponibles sur la prévention des ISO lors d'opérations colorectales et constitue la première ligne directrice approfondie de l'ASCRS à aborder le sujet. Il est destiné à tous les praticiens, agents de santé et patients impliqués dans la prise en charge des ISO.
L'ASCRS a élaboré 18 recommandations concernant les interventions institutionnelles, les interventions préopératoires, les interventions peropératoires et le soin des plaies. Les recommandations étaient basées sur un examen final de 139 études.
La méthodologie des niveaux de recommandation, d'évaluation, de développement et d'évaluation a été utilisée pour déterminer la note finale de recommandation et le niveau de preuve pour chaque énoncé. Les preuves ont été classées comme élevées, modérées, faibles ou très faibles, et les recommandations ont été jugées fortes ou conditionnelles.
Le CPG a défini une ISO comme une infection de l'incision (SSI superficielle), du tissu situé sous l'incision (SSI profonde) ou à l'intérieur de la cavité abdominale (SSI de l'espace organique).
Interventions institutionnelles
Dans sa première recommandation, le comité ASCRS déclare que la mise en œuvre d'un ensemble d'ISO pour les patients subissant une opération colorectale peut réduire l'incidence des ISO (forte, basée sur des preuves de qualité modérée). La recherche a montré que les offres groupées de soins sont efficaces pour diminuer les ISO et lors d'une opération colorectale d'urgence, et que les offres groupées SSI peuvent être améliorées avec un protocole de récupération amélioré. Il a été constaté que les offres groupées contenant plus de composants ont un effet plus important sur la réduction des taux globaux de SSI. Il a été démontré que les offres groupées comprenant des plateaux de fermeture stériles, une préparation intestinale mécanique (MBP) avec des antibiotiques oraux et des changements de gants avant la fermeture sont les plus bénéfiques.
Interventions préopératoires
Les antibiotiques oraux associés au MBP peuvent diminuer l'incidence des ISO après une résection colorectale élective (forte basée sur des preuves de qualité modérée), selon la ligne directrice. Dans les cas où la MBP est contre-indiquée ou omise, la préparation antibiotique orale préopératoire seule peut réduire l'incidence des ISO (sous réserve, sur la base de données probantes de qualité modérée). La recherche a montré que la MBP seule n'est pas associée à la réduction des ISO, et plusieurs études ont montré que l'ajout d'antibiotiques oraux à une MBP peut réduire l'incidence des ISO. De plus, des méta-analyses ont révélé une réduction des taux d'ISO avec des antibiotiques oraux seuls par rapport à l'absence de préparation intestinale.
Selon le CPG, prendre une douche avec de la chlorhexidine avant une opération colorectale n'a pas d'effet significatif sur les taux d'ISO (fort basé sur des preuves de qualité modérée), et l'arrêt du tabac avant une opération peut réduire le risque d'ISO (conditionnel basé sur des preuves de qualité modérée). preuve). Les enquêteurs ont découvert que le gluconate de chlorhexidine n’apporte aucun avantage par rapport au savon ordinaire et qu’il peut être associé à des réactions d’hypersensibilité. D'autres preuves ont montré que les fumeurs actuels présentent un risque significativement plus élevé d'ISO que les patients qui n'ont jamais fumé, et que l'arrêt du tabac a considérablement réduit l'incidence globale des ISO.
Interventions peropératoires
La directive recommande que le jour de l'opération colorectale, il soit conseillé aux patients de se faire épiler du site chirurgical à l'aide d'une tondeuse ou de ne pas les enlever du tout, et qu'il est déconseillé d'utiliser un rasoir avant l'opération (fort basé sur une épilation modérée). preuves de qualité). « L'épilation peut être nécessaire pour faciliter le marquage cutané préopératoire, une exposition adéquate et l'application de pansements et d'appareils de stomie », a noté le comité.
La ligne directrice recommande que les patients subissant une résection colorectale prennent des antibiotiques par voie parentérale dans les 60 minutes suivant l'incision, avec une posologie et une réadministration basées sur le profil pharmacocinétique de l'antibiotique (fort basé sur des preuves de faible qualité). Le moment de l'administration des antibiotiques concernant l'incision a été controversé, selon le comité. « La majorité des lignes directrices et de la littérature existantes soutiennent l'administration dans les 60 à 120 minutes précédant l'incision », ont écrit les auteurs des lignes directrices. « Plusieurs études ont démontré des résultats mitigés quant à savoir si une fenêtre d'administration plus étroite (dans les 30 minutes) par rapport à l'incision serait bénéfique. » De plus, une durée d'intervention plus longue constitue un facteur de risque indépendant d'ISO, et des recherches ont suggéré qu'un redosage d'antimicrobien devrait être envisagé lorsque la procédure dure plus de deux demi-vies de l'agent antimicrobien.
Le CPG recommande que les personnes allergiques à la pénicilline puissent être évaluées pour détecter une véritable hypersensibilité et des réactions à haut risque à la pénicilline, et l'étiquetage d'un patient allergique à la pénicilline peut être bénéfique pour l'utilisation appropriée d'un antibiotique bêta-lactamine prophylactique préopératoire et améliorer les résultats. (conditionnel basé sur des preuves de faible qualité). La ligne directrice indique également que les antibiotiques parentéraux prophylactiques doivent être limités aux premières 24 heures postopératoires dans la majorité des cas propres et propres-contaminés (forte basée sur des preuves de qualité modérée). Certaines études n'ont trouvé aucune différence dans les taux d'ISO pour une prophylaxie chirurgicale antimicrobienne de 24 heures par rapport à plus de 24 heures chez les patients subissant une opération colorectale.
La ligne directrice recommande de nettoyer le site chirurgical avec une préparation à base d'alcool de chlorhexidine chez les patients subissant une opération colorectale (forte basée sur des preuves de qualité modérée). Certains essais contrôlés randomisés (ECR) évaluant plusieurs interventions chirurgicales ont rapporté un bénéfice significatif de l'utilisation de solutions à base d'alcool de chlorhexidine par rapport à la povidone iodée aqueuse dans la diminution des taux d'ISO.
L'hyperglycémie le jour de l'opération et pendant la période postopératoire immédiate peut augmenter le risque d'ISO après une résection colorectale élective (conditionnelle basée sur des preuves de qualité modérée), et le maintien d'une normothermie peropératoire peut réduire l'incidence des ISO chez les patients subissant une opération colorectale (conditionnelle basée sur des preuves de faible qualité). preuves), selon la ligne directrice. Certaines recherches ont montré que le maintien de la normothermie pendant une opération colorectale ouverte entraînait une diminution significative des taux globaux d'ISO, bien que d'autres études n'aient pas trouvé d'association indépendante entre l'hypothermie et l'ISO. En 2016, l’American College of Surgeons and Surgical Infection Society a recommandé le maintien peropératoire de la normothermie pour réduire le risque d’ISO.
Oxygène hautement fractionné (FIO2) n'est généralement pas recommandé pour prévenir les ISO (sous réserve, sur la base de données probantes de qualité moyenne). Le recours systématique à l'hyperoxie périopératoire n'est pas conseillé en raison des résultats mitigés dans la littérature, ont noté les auteurs des lignes directrices.
Une forte recommandation a été émise en faveur de l'utilisation de protège-plaies afin de réduire l'incidence des ISO après une opération colorectale (forte, basée sur des preuves de haute qualité). Les enquêteurs ont rapporté qu'un protecteur de plaie était associé à une diminution significative des ISO chez les patients subissant une opération abdominale. D'autres recherches ont montré que les dispositifs à double anneau avaient un effet protecteur accru par rapport aux dispositifs à anneau unique. De plus, l’utilisation d’un protecteur de plaie en plastique imperméable peut être bénéfique chez les patients subissant une opération abdominale.
Une autre recommandation forte a été formulée concernant le recours à une opération colorectale mini-invasive afin de réduire l'incidence des ISO par rapport à une opération ouverte (forte, basée sur des preuves de haute qualité). Des ECR ont montré que les taux d'ISO étaient significativement réduits après une opération colorectale laparoscopique par rapport à une opération ouverte.
Soins des plaies
L'utilisation d'agents antimicrobiens topiques appliqués sur le chirurgical l’incision n’est pas recommandée, selon les lignes directrices (recommandation forte basée sur des preuves de faible qualité). Le comité a noté qu'il manque des preuves de haute qualité sur l'utilisation d'antimicrobiens topiques après la fermeture des incisions lors d'une opération colorectale. Quelques recherches sur l'utilisation de produits appliqués localement gentamicine pour la fermeture de l'incision après une opération colorectale n'a trouvé aucune différence significative dans les taux globaux d'ISO, et d'autres recherches comparant l'absence d'éponge, l'éponge de collagène et l'éponge de collagène contenant de la gentamicine chez les patients subissant une opération colorectale n'ont trouvé aucune différence significative dans les taux d'ISO entre les groupes.
Une recommandation conditionnelle a été formulée pour l'utilisation du traitement des plaies par pression négative (TPN) chez les patients présentant des incisions principalement fermées afin de réduire l'incidence des ISO (recommandation conditionnelle basée sur des preuves de qualité modérée). La TPN peut améliorer la cicatrisation des plaies en favorisant l'angiogenèse et en réduisant l'œdème, bien que l'on ne sache pas avec certitude si elle affecte les taux d'ISO, a noté le comité. Certains chercheurs n'ont signalé aucune différence statistiquement significative dans le taux d'ISO entre la TPN et le pansement de gaze standard dans les résections colorectales. Cependant, d'autres recherches sur la TPN après des opérations abdominales ont révélé une diminution du taux d'ISO associée à la TPN.
Dans sa recommandation finale, la ligne directrice indique que les pansements avancés à l'argent ou antimicrobiens ne sont pas systématiquement recommandés en cas de plaies propres ou contaminées après une opération colorectale (recommandation conditionnelle basée sur des preuves de qualité modérée). Certains chercheurs ont constaté que les pansements imprégnés d'argent ne diminuaient pas l'incidence des ISO chez les patients subissant une opération cardiaque par rapport à la gaze. L'utilisation de gaze de mupirocine a donné des résultats mitigés dans plusieurs ECR pour prévenir les ISO chez colorectal-des patients spécifiques.
« Ces lignes directrices ne doivent pas être considérées comme incluant toutes les méthodes de soins appropriées ni exclusives des méthodes de soins raisonnablement orientées vers l'obtention des mêmes résultats », ont écrit les auteurs des lignes directrices. « Le jugement final concernant le bien-fondé de toute procédure spécifique doit être rendu par le médecin à la lumière de toutes les circonstances présentées par chaque patient. »
