La vitamine D est l’une des quatre vitamines liposolubles qui contribuent aux nutriments essentiels qui rendent la vie possible. Il agit principalement comme une hormone stérol régulant l’homéostasie du calcium et du phosphore pour le métabolisme osseux et est de plus en plus reconnu pour son rôle dans l’immunocompétence.1,2 Les réserves de vitamine D proviennent à la fois de sources exogènes et endogènes et existent sous 2 formes principales : l'ergocalciférol (vitamine D2) et le cholécalciférol (vitamine D3). Les formes alimentaires exogènes proviennent des poissons gras (par exemple, maquereau, saumon et thon), des jaunes d'œufs, des produits laitiers (fromage, yaourt et autres aliments dérivés du lait de vache), des champignons et des aliments enrichis comme les céréales, le jus d'orange et le lait. des alternatives (y compris certaines marques de lait d’amande, de soja ou d’avoine).3,4 La vitamine D alimentaire nécessite des chylomicrons pour son transport gastro-intestinal initial vers la lymphe et éventuellement vers la circulation sanguine.1,4 La principale source de vitamine D est l’exposition à la lumière.5 Lorsque le 7-déhydrocholestérol présent dans la peau est exposé à une lumière artificielle ou naturelle, du cholécalciférol endogène se forme.5,6 Un aperçu de l’activation et de l’interaction de la vitamine D est présenté dans la figure.5,7,8
Chiffre. Voie de la vitamine D5,7,8
La prévitamine D est obtenue soit par apport alimentaire, soit par synthèse dans la peau lors d'une exposition à la lumière, où les enzymes sont activées. Une fois que la prévitamine D atteint le foie, divers signaux hormonaux et mécanismes de rétroaction biochimique fonctionnent ensemble pour réguler les niveaux de calcium dans le sang.
Carence en vitamine D
Il y a eu une vague d'efforts de recherche récents visant à établir un lien entre la carence en vitamine D et les maladies chroniques telles que le diabète, tous deux de type I. 9 et type IIdixobésité,11 et insuffisance cardiaque.12 La recherche couvre toute la durée de la vie et de nombreuses étapes physiologiques, y compris l'enfance13 et la grossesse.14 Des études récentes ont également examiné si une carence en vitamine D pourrait influencer les résultats de l’infection au COVID-19.15-18 Alors que la carence en vitamine D se présente classiquement par un rachitisme avec chapelet rachitique chez les enfants, les inquiétudes concernant un spectre de carence « subclinique » abondent malgré l’absence de recommandations actuelles en matière de dépistage systématique chez les adultes asymptomatiques.19 Il a été suggéré qu'une carence protège contre la toxicité consécutive à l'ingestion accidentelle de doses supraphysiologiques.20 Bien que la supplémentation en vitamine D ait été présentée comme étant sûre et rentable, avec une large gamme thérapeutique, il est utile de remettre en question la domination des suppléments occasionnels et des pratiques de réapprovisionnement arbitraires.
Lacunes de la supplémentation
Bien que certaines populations surspécialisées, comme les patients atteints de mucoviscidose,21 Si des protocoles ont été définis pour le traitement des carences, le patient moyen en soins primaires peut ne pas recevoir une norme de soins cohérente, car il n'existe pas de lignes directrices spécifiques indiquant la forme appropriée de vitamine D ou la durée de réalimentation. Cela ouvre la porte à un éventuel excès de vitamine D en raison de la méconnaissance du dosage des suppléments, d’une incohérence de fabrication et des préjugés des cliniciens.6,22 Une revue de la littérature a montré que la cause la plus fréquente de surdosage en vitamine D était liée à des erreurs de formulation et d’enrichissement.6 Taylor et Davies6 ont trouvé des erreurs de formulation datant de 1945 à 2017, démontrant des préoccupations persistantes concernant la surveillance de la réglementation de la vitamine D. Bien que les suppléments de vitamine D soient utilisés pour traiter une carence médicalement définie, suppléments ne sont pas soumis aux mêmes normes que les médicaments. Définie comme complément alimentaire, la vitamine D est réglementée par le Loi sur la santé et l'éducation sur les compléments alimentaires (DSHEA) de 1994. Cette loi limite la surveillance, autorisant l'intervention de la Food and Drug Administration des États-Unis uniquement en cas d'effets indésirables liés à l'utilisation de suppléments. En effet, cette réglementation ex post facto contribue aux pratiques de fabrication responsables des incidences de toxicité de la vitamine D.
Présentation de la toxicité de la vitamine D
La toxicité de la vitamine D est également connue sous le nom d’hypervitaminose D et d’intoxication à la vitamine D. Les symptômes les plus courants de la toxicité de la vitamine D sont les symptômes gastro-intestinaux, notamment la constipation, les nausées et les vomissements.23 Les symptômes sont pour la plupart non spécifiques et peuvent également inclure la léthargie, les maux de tête, les douleurs abdominales, la polydipsie, l'anorexie et le manque d'appétit, l'altération de l'état mental, la pancréatite, l'hypertension et une mauvaise croissance chez les enfants.2,23-29 Des symptômes supplémentaires sont plus susceptibles d'être secondaires à une hypercalcémie.2,24-27 Des anomalies rénales, notamment une hypercalciurie, peuvent également être présentes.2 Les complications à long terme de la toxicité de la vitamine D comprennent les calcifications ectopiques de la peau, du système vasculaire et des viscères.25,30 Ceux qui présentent des symptômes sont plus susceptibles d'avoir des anomalies de laboratoire en termes de 25(OH)D et de calcium sérique ; cependant, les taux de 25(OH)D peuvent encore être élevés chez les patients asymptomatiques.31
Classiquement, les patients présenteront une hypercalcémie et une diminution compensatoire de la parathormone (PTH), tandis que le phosphore peut ou non se situer dans les limites normales.24,27,32 Il a été suggéré que l'augmentation des taux de calcium sérique malgré une PTH plus faible pourrait être un signe avant-coureur en laboratoire d'une toxicité imminente.33
Traitement de la toxicité de la vitamine D
Le clinicien doit assurer un historique minutieux pour identifier toutes les sources de vitamine D ingérée afin de comprendre et de diminuer l'apport quotidien total. Cela peut inclure des multivitamines, des suppléments provenant d’une source unique et des aliments médicaux tels que l’alimentation par sonde et des produits nutritionnels provenant d’une source unique. Une consommation excessive cliniquement significative due à une exposition à la lumière ou à des sources alimentaires est peu probable, mais les formes supplémentaires pourraient provoquer une toxicité. Dans un contexte de soins aigus, la prise en charge dépendra de la gravité de l'hypercalcémie, les cas plus légers étant traités par hydratation seule et les cas plus graves nécessitant un traitement plus agressif.30 Les diurétiques de l'anse administrés avec une solution saline normale peuvent être administrés pour favoriser l'atrophie rénale et la diurèse forcée.23,24,30 Les bisphosphonates, le dénosumab et la calcitonine peuvent être utilisés pour empêcher une dégradation ultérieure des os et le déversement ultérieur de calcium dans le sérum.24,26,28,30,34 L'utilisation de la calcitonine est limitée à la période initiale de 24 heures après la présentation, car son efficacité à réduire la calcémie diminue.30 Les stéroïdes glucocorticoïdes peuvent être utilisés pour interférer avec le métabolisme de la vitamine D.26,30 Compte tenu du fardeau des conséquences de l'hypercalcémie, la dialyse peut être nécessaire chez les patients réfractaires à l'intervention ou présentant une insuffisance rénale.30 Des interventions supplémentaires comprennent une éducation à un régime alimentaire pauvre en calcium, une hydratation adéquate et la gestion des comorbidités. 2,26,30,35
Action des cliniciens : la clé de la prévention
Bien que la prévalence de la toxicité soit inconnue,36 en sensibilisant davantage à la toxicité, les cliniciens peuvent travailler à réduire activement le risque de préjudice. Il existe quelques mesures simples que les cliniciens peuvent prendre pour réduire le risque et les séquelles de toxicité.
1. Identifier et traiter de manière appropriée les carences
Assurer des études de laboratoire appropriées et un suivi adéquat. Le sérum 25(OH)D est le test sanguin permettant de diagnostiquer les troubles de la vitamine D. Les niveaux inférieurs à 30 ng/mL sont considérés comme insuffisants, tandis que ceux inférieurs à 20 ng/mL sont déficients. Un taux sérique de 25(OH)D supérieur à 100 ng/mL est généralement accepté comme seuil d’excès de vitamine D. L'apport journalier recommandé pour la plupart des adultes en bonne santé est de 600 UI (15 mcg) et la limite supérieure tolérable a été fixée à 4 000 UI (100 mcg) par l'Institute of Medicine.37 Revérifiez les niveaux de 25(OH)D au plus tôt 8 semaines après l'intervention et arrêtez-les lorsque la supplémentation n'est plus indiquée.
2. Prescrire ou recommander des suppléments de vitamine D par leur nom
Selon la DSHEA de 1994, les compléments alimentaires ne nécessitent pas de tests rigoureux avant d'être mis sur le marché, et les produits ne font l'objet d'une enquête de la FDA qu'en cas de résultats indésirables. Par conséquent, les cliniciens doivent recommander des suppléments qui ont fait l’objet de tests tiers supplémentaires pour garantir la présence du composant souhaité, des niveaux sûrs du composant souhaité correspondant à la quantité indiquée sur l’étiquette et que le supplément est exempt de contaminants. La seule agence de test bénéficiant de privilèges d'étiquetage aux États-Unis est la Pharmacopée américaine (USP). Demandez aux patients de sélectionner des suppléments spécifiques de vitamine D et informez-les sur l’apparence du logo USP. Bien que les cliniciens ne puissent pas être entièrement responsables des produits sur le marché, les suppléments vérifiés par l'USP constituent une mesure que les cliniciens peuvent prendre pour maîtriser les facteurs pouvant contribuer à la toxicité.
Reproduit avec la permission de la Pharmacopée américaine.
3. Tenez compte de la toxicité
Les cliniciens doivent conserver la toxicité de la vitamine D sur la liste des diagnostics différentiels en cas d’hypercalcémie, y compris l’hypercalcémie ne répondant pas aux liquides et à d’autres interventions.24 Le pronostic dépend largement des séquelles de l’hypercalcémie mais est rassurant dans la plupart des cas. Néanmoins, au moins 1 cas de décès dû à une toxicité à la vitamine D a été signalé. 38
4. Restez au courant des changements
À mesure que des dosages de supplémentation plus spécifiques sont intégrés dans la pratique clinique, soyez prêt à intégrer des pratiques fondées sur des données probantes. Bien que des recherches supplémentaires soient nécessaires pour déterminer les protocoles de réapprovisionnement appropriés pour le patient moyen en soins primaires, il est impératif d'éviter de prescrire de la vitamine D pour traiter la fatigue et les douleurs vagues chez ces patients. Les cliniciens doivent suivre des protocoles de réplétion établis et fondés sur des données probantes, le cas échéant. Par-dessus tout, les cliniciens doivent mettre fin à l’idée selon laquelle un apport excessif en vitamines est sans conséquence.
