La Société d’immunothérapie du cancer (SITC) a publié un guide de pratique clinique élargi pour l’utilisation de l’immunothérapie chez les patients atteints de mélanome. La ligne directrice mise à jour a été publiée dans le Journal pour l’immunothérapie du cancer.
La ligne directrice actuelle, qui est une mise à jour de la ligne directrice 2018 du SITC, comprend de nouvelles données sur le séquençage du traitement, la maladie à un stade précoce, les sous-types rares de mélanome et d’autres sujets.
La ligne directrice a été créée par le groupe d’experts sur les lignes directrices en matière d’immunothérapie contre le mélanome du SITC, sous la gouvernance du comité de surveillance des lignes directrices en matière d’immunothérapie contre le cancer du SITC. Les membres du comité multidisciplinaire possèdent une expertise en oncologie médicale, en soins infirmiers, en défense des droits des patients et dans d’autres spécialités.
Tests de diagnostic et biomarqueurs
Une fois le diagnostic de mélanome confirmé par biopsie de la lésion cutanée, une évaluation histopathologique plus approfondie de l’échantillon est nécessaire. L’évaluation des marqueurs biochimiques spécifiques au stade est conseillée lorsque le mélanome est entièrement stadené avec ou sans évaluation des ganglions lymphatiques (LN) et études d’imagerie. Le panel recommande BREF le statut de mutation soit déterminé pour tous les patients atteints d’un mélanome de stade III/IV. De plus, BREF des tests de mutation peuvent être envisagés sur une base individuelle chez les patients atteints d’un mélanome de stade IIB/C en raison du risque accru de récidive. Le score de proportion tumorale du ligand de mort cellulaire programmé-1 (PD-L1) et la charge mutationnelle tumorale ne doivent pas être utilisés dans la prise de décision clinique, bien que les deux soient associés à une réponse par inhibiteur de point de contrôle immunitaire (ICI) dans le mélanome.
Bien que plusieurs biomarqueurs du mélanome soient étudiés pour prédire la réponse aux ICI, aucun n’a été validé cliniquement jusqu’à présent.
Mélanome cutané de stade II
Pour les patients atteints d’un mélanome de stade T1b et supérieur et ceux atteints d’un mélanome cliniquement LN négatif, le comité de lignes directrices recommande que la cartographie et la biopsie des ganglions lymphatiques sentinelles (SLN) soient discutées et proposées.
De plus, les patients présentant un mélanome réséqué de stade IIB/C doivent être référés en oncologie médicale et surveillés par imagerie transversale. Les options de traitement pour ces patients comprennent un adjuvant pembrolizumab ou nivolumab, surveillance seule et inscription à un essai clinique. Le comité conseille également aux médecins d’informer leurs patients des risques et des avantages potentiels du traitement adjuvant par inhibition de PD-1.
Mélanome cutané de stade III et réséqué de stade IV
Le pronostic des patients atteints d’un mélanome de stade III varie considérablement. Bien que le traitement adjuvant puisse entraîner une morbidité et des coûts importants, un sous-traitement présente un risque de progression de la maladie et de mortalité. Pour les patients présentant un mélanome réséqué de stade IIIA, le comité recommande d’envisager un adjuvant anti-PD-1 ICI ou BREF-une thérapie systémique ciblée chez les personnes atteintes BREFMaladie avec mutation V600. Ils recommandent également d’envisager sérieusement ces thérapies systémiques adjuvantes pour les patients atteints d’un mélanome réséqué de stade IIIB et supérieur sans contre-indications.
Pour les patients présentant un mélanome réséqué de stade III/IV, l’ipilimumab 10 mg/kg ou l’interféron à forte dose (IFN) ne doivent plus être utilisés comme traitement adjuvant. Bien qu’aucun traitement néoadjuvant approuvé ne soit disponible pour les patients atteints d’une maladie résécable de stade IIIB à IV et qu’il n’y ait aucun signe de métastases cérébrales de mélanome (MBM), les résultats d’un essai randomisé de phase 2 suggèrent que la poursuite du traitement néoadjuvant par le pembrolizumab dans le cadre adjuvant entraîne une amélioration sans événement. survie vs traitement adjuvant seul. Les soins standard pour les patients atteints d’une maladie de stade III résécable ou détectable cliniquement ou radiographiquement comprennent la dissection thérapeutique du LN.
Mélanome cutané de stade IV
Chez les patients atteints d’une maladie de stade IV, le comité recommande un traitement anti-PD-1 en monothérapie ou un traitement combiné de première intention avec ipilimumab plus nivolumab ou nivolumab plus relatlimab, quel que soit le BRAFV600 statut de mutation. Bien que le vémurafénib, le cobimétinib et l’atezolizumab aient été approuvés, le rôle de la thérapie triple par rapport à la thérapie ICI combinée séquentielle, suivie d’un traitement ciblé n’est pas clair. Cependant, une thérapie triple peut être envisagée chez les patients présentant un stade avancé. BREFMélanome muté V600.
L’évaluation initiale des patients atteints de MBM doit inclure les symptômes neurologiques, l’état de performance et l’utilisation de corticostéroïdes. Il n’existe pas de consensus établi concernant la combinaison et le séquençage optimaux des traitements tels que l’intervention chirurgicale, la radiochirurgie stéréotaxique et le traitement systémique ; par conséquent, des discussions multidisciplinaires et une gestion collaborative sont justifiées. L’ipilimumab plus nivolumab est recommandé comme traitement de première intention chez les patients atteints de MBM asymptomatiques pour lesquels les stéroïdes ont été réduits à la dose la plus faible tolérée et les toxicités potentielles sont tolérables. Pour les patients atteints de MBM, ipilimumab 3 mg/kg plus nivolumab 1 mg/kg est recommandé.
Les patients atteints d’un mélanome métastatique dont la maladie progresse doivent être entièrement reconfigurés, notamment par IRM cérébrale. Pour les patients atteints d’un mélanome avancé dont la maladie progresse sous un traitement ICI à base d’anti-PD-1 sans agent antigène lymphocytaire anti-cytotoxique 4, il n’existe pas de norme de soins établie pour le traitement ultérieur en ligne. Dans ce pays, le panel encourage fortement le traitement par ipilimumab plus nivolumab ; BREF-agents ciblés (le cas échéant et non déjà utilisés) ; ou l’inscription à des essais cliniques dans lesquels des thérapies cellulaires adoptives, de nouvelles thérapies combinées et d’autres stratégies de traitement sont évaluées.
Immunothérapie intratumorale
Talimogène laherparepvec (T-VEC) en monothérapie est bien tolérée et doit être envisagée dans le cadre d’une stratégie multidisciplinaire chez les patients atteints d’une maladie principalement injectable. Des thérapies intratumorales peuvent également être envisagées au cours du traitement, bien que les réponses aux lésions viscérales non injectées soient rares après l’administration de T-VEC.
Réponse à l’immunothérapie
Selon le panel, la mesure radiographique de la réponse est utile chez les patients atteints de mélanome recevant des ICI. Cependant, il ne permet pas de prédire entièrement les bénéfices cliniques et toute information obtenue doit être considérée dans un contexte clinique plus large. Pour les patients cliniquement stables recevant des ICI et présentant une progression de la maladie spécifique au site, un traitement local concomitant peut être envisagé.
La durée optimale du traitement ICI pour les patients atteints d’un mélanome non résécable ou métastatique n’a pas été identifiée via des données prospectives. Cependant, les données rétrospectives soutiennent l’arrêt après 1 an si une réponse complète ou une réponse métabolique complète sont confirmées par une évaluation pathologique et une tomographie par émission de positons au fluorodésoxyglucose/tomodensitométrie, respectivement. Une réponse partielle prolongée ou une maladie stable peuvent également justifier l’arrêt des ICI après 1 an ; cependant, les deux sont associés à une survie sans progression plus faible.
Populations particulières de patients
La prise de décision partagée entre les patients et les cliniciens est vitale dans des populations particulières de patients et devrait inclure une discussion sur les objectifs du traitement, les risques et avantages thérapeutiques potentiels, ainsi que l’inscription aux essais cliniques.
Selon le panel, l’état de performance et les comorbidités sont des facteurs plus importants pour l’éligibilité au traitement ICI que l’âge numérique.
Les patients atteints de mélanome et dont le système immunitaire est altéré doivent être évalués par des cliniciens expérimentés dans un centre de cancérologie afin de déterminer si l’immunothérapie est appropriée. Pour les receveurs de greffe d’organe solide atteints de mélanome, le comité suggère que les décisions d’initier un traitement ICI soient éclairées par une discussion approfondie des risques et des avantages en consultation avec l’équipe de transplantation.
Les patients infectés par le VIH et atteints d’un mélanome ne doivent pas être considérés comme inéligibles au bénéfice de l’ICI, y compris en dehors du cadre d’un essai clinique.
Les médecins devraient discuter des risques et des avantages du traitement ICI avec les patientes enceintes. De plus, une équipe multidisciplinaire composée de cliniciens spécialisés dans les soins obstétricaux à haut risque devrait être impliquée dans cette discussion.
Le comité recommande une dose de corticostéroïdes ne dépassant pas 10 mg par jour (ou prednisone équivalent) avant le début de l’ICI, si possible, pour les patients atteints de mélanome recevant des corticostéroïdes à forte dose. Cette recommandation ne s’applique pas si des corticostéroïdes sont administrés pour la préservation d’allogreffes d’organes solides. Une considération individuelle et une éventuelle cogestion de sous-spécialité sont recommandées pour les patients chez lesquels la posologie des corticostéroïdes ne peut pas être réduite.
Pour les patients atteints de mélanome non cutané, des stratégies d’essais cliniques conduisant à une survie à long terme et de haute qualité peuvent être disponibles. L’immunothérapie est conseillée en première ligne, en tenant compte des contre-indications et des toxicités potentielles pour tous les patients atteints de sous-types de mélanomes rares et avancés.
Chez les patients atteints de mélanome uvéal, une surveillance hépatique est recommandée et elle peut être adaptée en fonction du risque de récidive. Chez les patients atteints d’un mélanome uvéal oligométastatique au foie uniquement, il est conseillé d’envisager un traitement dirigé vers le foie et peut être utilisé en association avec l’immunothérapie. Pour les patients adultes atteints d’un mélanome uvéal non résécable ou métastatique HLA-A*02:01 positif non traité, tebentafusp-tebn ou l’inscription à un essai clinique est conseillée.
Pour les patients recevant des ICI, les cliniciens doivent fournir un soutien et une formation sur la prise en charge optimale des toxicités immunitaires fixes à long terme, telles que l’hyposurrénalisme, l’hypothyroïdie et le diabète. Cela comprend la gestion et l’éducation concernant les effets à long terme de l’utilisation de stéroïdes, ainsi qu’une évaluation de routine de la santé des os.
Regarder vers l’avant
Selon le panel, « des études en cours évaluent de nouveaux agents et combinaisons – y compris des approches intratumorales et des thérapies cellulaires – afin de rendre l’immunothérapie efficace pour tous les patients atteints de mélanome, que ce soit dans le cadre d’une maladie néoadjuvante, adjuvante ou avancée. »
Divulgation : Plusieurs auteurs de l’étude ont déclaré des affiliations avec des sociétés de biotechnologie, pharmaceutiques et/ou d’appareils. Veuillez consulter la référence originale pour une liste complète des divulgations des auteurs.
