Le groupe de travail international sur le vitiligo a publié des recommandations actualisées fondées sur des preuves pour le diagnostic et la prise en charge des patients atteints de vitiligo. La deuxième partie de l’énoncé de position, qui décrit les modalités de traitement spécifiques actuelles et émergentes, a été publiée dans le Journal de l’Académie européenne de dermatologie et de vénéréologie.
Dans l’énoncé de position, le groupe de travail a présenté des recommandations thérapeutiques fondées sur les données probantes les plus récentes concernant l’utilisation de thérapies topiques, notamment les stéroïdes, les inhibiteurs topiques de la calcineurine (ITC) et les inhibiteurs de la Janus kinase (JAK), ainsi que les thérapies systémiques, telles que stéroïdes et autres agents immunomodulateurs et antioxydants systémiques. Les modalités de photothérapie, notamment la thérapie ultraviolette B à bande étroite (NB-UVB), la photochimiothérapie, les appareils excimer et la photothérapie à domicile, ont été évaluées. Les approches interventionnelles et les stratégies de dépigmentation pour des indications spécifiques ont également été discutées, tout comme l’état des thérapies innovantes et ciblées en développement.
Les recommandations consensuelles ont été formulées par un consortium de 42 experts internationaux et 4 représentants de patients. Les recommandations ont été discutées et finalisées lors de 2 réunions en avril et septembre 2022. En présentant leurs recommandations, le groupe de travail a mis en garde : « Il convient de noter que de nombreux traitements contre le vitiligo ne sont pas autorisés et ne peuvent être prescrits que « hors AMM ».
Corticostéroïdes topiques
Les corticostéroïdes topiques (TCS) sont recommandés pour les patients atteints de vitiligo, en particulier chez ceux présentant des localisations extrafaciales et des zones de traitement limitées. Les TCS sont généralement considérés comme plus efficaces pour stabiliser le vitiligo que la repigmentation, bien qu’il n’y ait aucune preuve claire, a noté le groupe de travail.
L’application une fois par jour de TCS puissants est recommandée pour les adultes et les enfants présentant une atteinte cutanée limitée. Les effets secondaires locaux, tels que l’atrophie cutanée, la télangiectasie, l’hypertrichose, les éruptions acnéiformes et les vergetures, peuvent être réduits grâce à une approche de traitement intermittente (intégrant des pauses de traitement) et permettront des périodes de traitement plus longues. Les TCS sont considérés comme sans danger pour les enfants s’ils sont utilisés en continu pendant 2 à 4 mois maximum. Un traitement à long terme peut être nécessaire pour maintenir la repigmentation.
Immunomodulateurs topiques
Les ITC sont considérés comme l’option thérapeutique de première intention pour les adultes et les enfants présentant une atteinte limitée, en particulier pour les lésions du visage, du cou et des plis du corps à peau fine. Bien qu’aucune différence d’efficacité n’ait été observée entre les patients traités par TCI et ceux traités par TCS, l’utilisation des TCI peut être moins efficace pour la prise en charge des lésions extrafaciales. Les TCI ont un profil d’innocuité topique plus favorable que les TCS puissants, notamment en termes de risque d’atrophie cutanée.
Les TCI sont efficaces lorsqu’une utilisation prolongée de TCS puissants est contre-indiquée, et une application deux fois par jour peut être utilisée. Les TCI sont recommandés initialement pendant 6 mois, et lorsqu’ils sont efficaces, les patients peuvent recevoir un traitement pendant 12 mois ou plus. Une thérapie combinée avec des TCI et de la lumière ultraviolette (UV) peut être envisagée pour une repigmentation optimale. À ce jour, les chercheurs menant des essais cliniques sur le vitiligo ont découvert que les ITC ne sont pas associés à une immunosuppression systémique significative ; infections cutanées; ou un risque accru de cancer de la peau et d’autres tumeurs malignes, y compris le lymphome.
Inhibiteurs topiques de JAK
Ruxolitinib, un inhibiteur topique de JAK, est le premier traitement approuvé pour la repigmentation chez les patients atteints de vitiligo. Dans 2 études de phase 3 randomisées en double aveugle, les chercheurs ont constaté une amélioration des taux de réponse chez les patients traités par le ruxolitinib par rapport au placebo, bien que des événements indésirables tels que l’acné et le prurit au site d’application se soient produits.
Photothérapie NB-UVB
La photothérapie est un élément essentiel d’un traitement efficace du vitiligo ; cependant, la sensibilisation et l’observance du patient sont essentielles pour des résultats optimaux.
Le NB-UVB est recommandé comme traitement de première intention en cas de maladie étendue ou à progression rapide et pour le traitement UV du corps entier. Une lampe Excimer ou des sources UV laser à 308 nm sont recommandées pour les patients présentant un vitiligo limité. L’initiation précoce du NB-UVB est également recommandée.
La photothérapie a été utilisée chez des enfants dès l’âge de 3 ans avec l’aide d’un parent ou d’une infirmière. Pour limiter les risques d’exposition cumulés chez l’enfant et l’adulte, il est recommandé d’arrêter la photothérapie si aucune amélioration n’est observée après 3 mois ou si les résultats après 6 mois de traitement ne sont pas satisfaisants. L’érythème et la xérose sont les effets indésirables aigus les plus fréquemment rapportés du traitement par NB-UVB ; cependant, il ne semble y avoir aucune association significative entre le traitement NB-UVB et le carcinome basocellulaire, le carcinome épidermoïde ou le mélanome.
Photochimiothérapie
En photochimiothérapie, l’association orale de psoralène et d’ultraviolets A (PUVA) n’est pas recommandée. La thérapie topique PUVA ou PUVA topique d’origine solaire (PUVA SOL) peut être utilisée pour traiter des lésions localisées ; ces approches évitent certaines complications systémiques associées au psoralène oral, telles que la gastralgie et les nausées. L’érythème et la phototoxicité cutanée sont les effets secondaires les plus courants associés à l’utilisation de la thérapie topique PUVA ou PUVA SOL topique. L’association possible de ces techniques avec un risque accru de cancer de la peau justifie des recherches plus approfondies.
Appareils Excimer
La thérapie au laser Excimer et à la lampe a une efficacité similaire, peut être supérieure au NB-UVB et a une durée de traitement plus courte. Les dispositifs Excimer peuvent être utilisés en cas de maladie localisée, mais le processus de traitement peut prendre beaucoup de temps pour les patients et les cliniciens lorsqu’ils sont utilisés pour traiter de vastes zones. La sécurité et la tolérabilité de la thérapie au laser excimer sont comparables à celles du NB-UVB, bien que le coût soit souvent plus élevé. Les effets indésirables aigus comprennent l’érythème et la formation de cloques ; le risque de tels événements dépend très probablement de l’opérateur.
Photothérapie à domicile
La photothérapie à domicile est avantageuse car les patients peuvent éviter de devoir se rendre plusieurs fois dans des centres de photothérapie. Cependant, les limites incluent la pénurie d’unités de photothérapie à domicile, le coût initial élevé, la faible production d’énergie de l’appareil au fil du temps, le manque d’entretien mécanique et la méconnaissance de la méthode par les patients. La photothérapie à domicile est associée à une meilleure observance, à des résultats de repigmentation similaires, à une fréquence similaire d’effets indésirables et à un investissement de temps moindre, mais la satisfaction des patients à l’égard de ce traitement est nettement inférieure à celle du traitement en cabinet.
Traitements systémiques
Les traitements systémiques du vitiligo comprennent les stéroïdes oraux et les immunosuppresseurs tels que les produits biologiques. Mini-impulsions orales (OMP) de doses modérées de bétaméthasone 5 mg ou dexaméthasone 2,5 mg à 5 mg deux fois par semaine, 2 jours consécutifs par semaine, sont recommandés pour la prise en charge du vitiligo à évolution rapide après un examen attentif des risques et des bénéfices. Le traitement est recommandé jusqu’à 3 mois, avec un maximum de 6 mois pour éviter le risque d’effets indésirables. Bien que la thérapie OMP combinée à l’exposition aux UV puisse entraîner un degré plus élevé de repigmentation, les problèmes de sécurité doivent être pris en compte et discutés avec les patients. Les effets secondaires potentiels comprennent la prise de poids, l’insomnie, l’agitation, l’acné, les troubles menstruels, l’hypertrichose, le retard de croissance chez les enfants et l’immunosuppression ; ceux-ci peuvent être minimisés grâce à un traitement intermittent à faible dose.
Interventions systémiques actuelles et émergentes
Bien que d’autres agents immunomodulateurs tels que le méthotrexate, la cyclosporine, l’azathioprine et la minocycline puissent être utilisés dans les cas de vitiligo progressif, il manque des preuves solides concernant leur efficacité et leur sécurité. Aucun produit biologique (tel que l’anti-TNF-α et l’anti-interleukine-17) n’est actuellement recommandé pour le vitiligo.
Des antioxydants tels que la vitamine E, la vitamine C, le resvératrol, l’ubiquinone, l’acide alpha-lipoïque, l’acide panthoténique, la combinaison catalase/superoxyde dismutase et le Ginkgo biloba ont été utilisés seuls ou en association avec la photothérapie dans le but de stabiliser et de repigmenter les lésions de vitiligo. mais il existe peu ou pas de consensus sur leur utilisation dans le vitiligo.
Parmi les thérapies émergentes, les inhibiteurs systémiques de JAK se sont révélés prometteurs. Plusieurs inhibiteurs oraux de JAK font l’objet d’essais de phase 2, et le ritlécitinib a été étudié à différentes doses dans un essai de phase 2.
Interventions chirurgicales et thérapies de dépigmentation
La chirurgie peut être une option chez les patients atteints de vitiligo segmentaire et d’autres formes localisées et stabilisées après l’échec d’autres interventions médicales. La greffe à l’emporte-pièce, la greffe par aspiration, la greffe de cellules épidermiques non cultivées et la greffe de cellules épidermiques cultivées sont des techniques disponibles, chacune comportant ses risques et ses avantages.
Chez les patients ayant une peau plus foncée en particulier, les problèmes socioculturels potentiels associés aux thérapies de dépigmentation doivent être évalués avant de commencer le traitement. Les traitements dépigmentants topiques comprennent l’éther monobenzylique d’hydroquinone (MBEH), le 4-méthoxyphénol et le phénol. Le MBEH (p-benzyloxy-phénol, monobenzone) est le seul agent dépigmentant topique approuvé par la Food and Drug Administration des États-Unis pour le traitement du vitiligo.
La cryothérapie et les lasers pigmentaires sont des options pour le traitement physique de la dépigmentation. Le laser rubis Q-switch est plus approprié pour les patients ayant un type de peau plus claire, et le laser alexandrite Q-switch a une fréquence d’impulsion plus rapide que le QSR, ce qui peut permettre une meilleure pénétration dans les tissus. Le laser au grenat d’yttrium et d’aluminium dopé au néodyme (Nd:YAG) peut être utilisé à une longueur d’onde de 532 nm pour le pigment épidermique et pour induire la knoeberisation des lésions vitiligineuses.
Le groupe de travail sur le vitiligo a conclu : « Bien que les stratégies permettant une guérison complète justifient des recherches plus approfondies, cela ne devrait pas décourager les dermatologues et les patients de traiter le vitiligo, car la stabilisation de la maladie est à portée de main dans la plupart des cas. » Ils ont ajouté : « À ce jour, les risques de repigmentation restent principalement dépendants des zones corporelles concernées et du degré d’activité de la maladie ; par conséquent, un traitement précoce est recommandé. Des options telles que les inhibiteurs de JAK et la recherche sur d’autres médicaments qui affectent l’immunité adaptative et innée sont des développements passionnants qui continuent d’ouvrir une voie prometteuse. Prévenir le développement du vitiligo, ont-ils souligné, est un domaine important de recherche future.
Divulgation : Certains des auteurs de l’étude ont déclaré des affiliations avec des sociétés de biotechnologie, pharmaceutiques et/ou d’appareils. Veuillez consulter la référence originale pour une liste complète des divulgations des auteurs.
