Les lignes directrices 2023 de l’American Academy of Allergy, Asthma and Immunology (AAAAI) et de l’American College of Allergy, Asthma and Immunology (ACAAI) Joint Task Force (JTF), publiées dans le Annales d’allergie, d’asthme et d’immunologiefournissent des recommandations thérapeutiques fondées sur des données probantes pour les nourrissons, les enfants et les adultes atteints de dermatite atopique (MA) et s’adressent aux patients, aux allergologues/immunologistes et aux dermatologues, aux médecins de famille, aux pédiatres et aux autres personnes impliquées dans les soins des personnes atteintes de MA.
Cadre de gestion des patients
Les lignes directrices, qui sont une mise à jour du paramètre de pratique de la dermatite atopique de 2012, se concentrent sur 5 problèmes principaux de gestion de la maladie afin d’optimiser les résultats pour les patients atteints de MA. Il s’agit notamment de décisions concernant les traitements topiques qui peuvent obtenir des résultats optimaux ; si les régimes d’élimination sont efficaces ; si les bains d’eau de Javel dilués sont sûrs et efficaces ; si l’immunothérapie allergénique doit être utilisée ; et quels traitements systémiques, y compris la photothérapie (ultraviolets) [UV] luminothérapie), doit être administrée.
Le groupe d’experts comprenait 21 membres, dont 12 sont considérés comme des experts en matière de MA, 5 sont des cliniciens de première ligne et 4 sont soit des patients atteints de MA, soit leurs soignants. Le panel du JTF a créé les recommandations en utilisant l’approche GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation).
Dans la première des 25 recommandations, publiées sous la forme d’une déclaration de bonnes pratiques, le groupe d’experts du JTF a souligné qu’avant d’administrer tout nouveau traitement, les cliniciens qui prennent en charge des patients atteints de MA, quelle que soit leur gravité, devraient : garantir le diagnostic correct et identifier les diagnostics compliqués ; fournir de l’éducation, comme un guide d’information et un plan d’action ; éviter les déclencheurs ; assurer la bonne utilisation et l’observance des médicaments ; et encourager l’application d’une crème hydratante douce titrée pour obtenir un bénéfice symptomatique.
Traitement topique de la dermatite atopique
Corticostéroïdes topiques
Le panel JTF recommande l’utilisation d’une crème hydratante standard et douce en vente libre (OTC) qui ne contient pas de parfum ni d’autres allergènes de contact potentiels plutôt qu’un dispositif médical hydratant sur ordonnance. Pour les patients atteints de MA incontrôlée et réfractaire à l’hydratation seule, le comité conseille fortement d’ajouter un corticostéroïde topique (TCS).
Le panel du JTF a noté : « Le choix exact du TCS à utiliser dépend des antécédents de traitement du patient, du site d’application, du coût, de l’accessibilité, ainsi que des valeurs et préférences. » Ils ont mis en garde : « Évitez les TCS à haute puissance (classes 1 et 2) pendant des périodes prolongées (> 4 semaines) et limitez son utilisation sur les zones sensibles (visage, plis, aine) – de rares cas d’atrophie, de télangiectasie et de vergetures peuvent être plus susceptible de se produire dans ces cas.
Inhibiteurs topiques de la calcineurine vs corticostéroïdes topiques
L’ajout d’un inhibiteur topique de la calcineurine (TCI), tel que pimécrolimus ou tacrolimus, est recommandé chez les patients âgés de 3 mois et plus atteints de MA non contrôlée et réfractaire à l’hydratation seule (recommandation forte, données probantes d’un niveau de confiance élevé). Le panel a déclaré : « En considérant les valeurs et les préférences des patients ainsi que le profil d’effets indésirables du TCS et du TCI, les cliniciens pourraient généralement utiliser le TCS ou le TCI pour différents sites corporels. Par exemple, le TCS pour le corps en général et le TCI pour les zones plus sensibles comme le visage et les plis.
Chez les patients atteints de MA localisée non contrôlée et réfractaire à un traitement topique de puissance moyenne à élevée, le comité recommande l’ajout d’un essai limité dans le temps et dans la zone corporelle de la thérapie TCS occlusive de faible à moyenne puissance par rapport à la poursuite du traitement topique standard seul.
Inhibiteurs topiques de la phosphodiestérase 4, inhibiteurs de JAK, antimicrobiens, thérapie proactive
Concernant l’utilisation d’inhibiteurs topiques de la phosphodiestérase 4, le comité recommande l’ajout d’inhibiteurs topiques de la phosphodiestérase 4. Crisaborole Pommade à 2% plutôt qu’un soin standard seul dans le traitement de la MA légère à modérée réfractaire à l’hydratation seule. Pour les adolescents et les adultes réfractaires à l’hydratation de cette population, le comité recommande de ne pas ajouter de produits topiques. ruxolitinibun inhibiteur de la Janus kinase (JAK), par rapport à la poursuite des soins habituels seuls.
Pour les patients atteints de MA non contrôlée et sans infection cutanée bactérienne grave, les antimicrobiens topiques ne doivent pas être ajoutés aux traitements topiques standards.
Chez les patients atteints de MA récidivante, il est fortement recommandé que les zones présentant des poussées fréquentes reçoivent un traitement proactif avec un TCI ou un TCS de puissance moyenne plutôt que des traitements topiques seuls en réaction aux poussées. Plus précisément, le panel a déclaré : « Après avoir induit la rémission, il est préférable d’étudier la thérapie proactive sous forme d’application une fois par jour, deux jours consécutifs par semaine (par exemple, le week-end) pendant plusieurs mois afin de maintenir le contrôle de la MA. »
Bains d’eau de Javel dilués, régimes d’élimination, immunothérapie allergénique
Pour les patients atteints de MA modérée à sévère, des bains d’eau de Javel dilués sont recommandés sous certaines conditions en plus du traitement topique, car seules des données probantes de faible certitude sont disponibles. « Les bains d’eau de Javel dilués pourraient améliorer l’équité au sein des populations des régions éloignées qui ont accès à l’eau de Javel et aux bains, mais qui sont suffisamment éloignées pour rendre les visites médicales difficiles », ont noté les membres du panel. Cependant, ils déconseillent d’ajouter des bains d’eau de Javel dilués au traitement topique pour les patients atteints de MA légère.
Les régimes d’élimination, avec ou sans tests cutanés, ne sont pas recommandés par rapport à un régime sans restriction chez les patients atteints de MA.
Pour les patients atteints de MA modérée à sévère qui sont réfractaires ou intolérants (ou autrement incapables de recevoir) un traitement topique de puissance moyenne, l’ajout d’une immunothérapie allergénique au traitement topique standard est recommandée. Toutefois, pour les patients atteints de MA légère, le comité recommande de ne pas ajouter l’immunothérapie allergénique au traitement topique standard.
Traitements systémiques, y compris la photothérapie
Parmi les patients âgés de 6 mois et plus atteints de MA modérée à sévère qui sont réfractaires ou intolérants (ou autrement incapables de recevoir) un traitement topique de puissance moyenne ou supérieure, le panel JTF recommande fortement l’ajout de dupilumab au traitement topique standard par rapport à la poursuite du traitement topique standard sans dupilumab. Pour les patients âgés de 12 ans et plus atteints de MA modérée à sévère qui sont réfractaires ou intolérants (ou autrement incapables de recevoir) un traitement topique de puissance moyenne, l’ajout de tralokinumab est fortement recommandé plutôt que la poursuite d’un traitement topique sans tralokinumab.
Cependant, les membres du panel du JTF ont averti : « Bien que le panel fournisse des recommandations fortes pour le dupilumab ou le tralokinumables preuves disponibles ne concernent pas la thérapie combinée et, à ce titre, le panel recommande d’utiliser l’un ou l’autre agent, en fonction de facteurs contextuels, plutôt que les deux agents ensemble.
Adultes et adolescents atteints de MA modérée à sévère qui sont réfractaires ou intolérants (ou autrement incapables de recevoir) un traitement topique de puissance moyenne à élevée et un traitement systémique comprenant un biologique précédemment recommandé, le traitement systémique doit être remplacé par l’un des traitements oraux suivants. Inhibiteurs de JAK :
- Abrocitinib 100 à 200 mg : patients âgés de 12 ans et plus ;
- Baricitinib 2 à 4 mg : patients âgés de 18 ans et plus ; ou
- Upadacitinib 15 à 30 mg : patients âgés de 12 ans et plus.
Le baricitinib 1 mg par jour ne doit pas être utilisé chez les adultes ou les adolescents atteints de MA modérée à sévère qui sont réfractaires ou intolérants (ou incapables de recevoir) un traitement topique de puissance moyenne à élevée et un traitement systémique incluant dupilumab ou tralokinumab. Le comité recommande également de ne pas utiliser de azathioprine dans cette population de patients, et recommande plutôt d’utiliser cyclosporine comme traitement systémique plutôt que comme traitement standard topique et systémique continu.
Ni l’un ni l’autre méthotrexate ni mycophénolate doit être utilisé chez les patients atteints de MA modérée à sévère qui sont réfractaires ou intolérants (ou autrement incapables de recevoir) un traitement topique de puissance moyenne à élevée et un traitement systémique comprenant un produit biologique recommandé.
L’ajout d’un traitement UV-B à bande étroite en clinique est recommandé pour les patients atteints de MA modérée à sévère qui sont réfractaires ou intolérants (ou incapables de recevoir) un traitement topique de puissance moyenne à élevée et un traitement systémique comprenant un biologique recommandé.
Les corticostéroïdes systémiques ne doivent pas être utilisés chez les patients atteints de MA.
Limites et implications
Les limites des lignes directrices incluent l’accent mis par le groupe d’experts du JTF sur les aspects les plus courants des soins de la MA et le fait qu’elles n’abordent pas les traitements tels que les médecines traditionnelles, complémentaires et intégratives ou les modes de connaissance autochtones. De plus, il existe un manque de preuves solides concernant la sécurité de l’utilisation des médicaments contre la MA pendant la grossesse et l’allaitement.
Les futurs domaines de recherche recommandés par le panel comprennent les efforts visant à optimiser les conceptions d’études, à améliorer la collecte, l’analyse et la production de données ; se concentrer sur les bénéfices et les inconvénients importants pour le patient dans la MA ; promouvoir activement l’équité, la diversité et l’inclusion dans les essais cliniques sur la MA ; et reconsidérer les définitions de la gravité et du contrôle de la maladie dans la MA.
Il est important de noter que le panel du JTF a conclu : « Les lignes directrices mettent l’accent, outre les normes de fiabilité, sur le troisième principe de la médecine fondée sur des preuves : les preuves seules ne suffisent jamais ; que les valeurs et les préférences des patients sont essentielles pour parvenir à des recommandations optimales.
Divulgation : Certains des auteurs de l’étude ont déclaré des affiliations avec des sociétés de biotechnologie, pharmaceutiques et/ou d’appareils. Veuillez consulter la référence originale pour une liste complète des divulgations des auteurs.
