Comme de nombreux patients atteints de maladies rhumatismales, ceux atteints de sclérose systémique (SSc) sont confrontés à toute une série de défis en matière de santé reproductive et d’issue de la grossesse. La sclérose systémique atteint son apogée entre 30 et 50 ans, et on estime que la moitié des femmes atteintes de ScS connaissent l'apparition de la maladie au cours des années de procréation.1 Les grossesses survenant après un diagnostic de ScS sont devenues de plus en plus courantes au sein de cette population, « car un plus grand nombre de femmes choisissent d’avoir des enfants jusqu’à la trentaine et la quarantaine ».2
Résultats récents
Bien que les résultats de la recherche sur ce sujet restent rares, les résultats de plusieurs études récentes ont mis en lumière les issues liées à la grossesse dans la ScS et les considérations relatives à la prise en charge des patientes enceintes atteintes de cette maladie.
Dans une étude transversale publiée dans Rhumatologie en septembre 2023, Dai et al ont identifié de multiples défis affectant cette population. Parmi les 342 femmes atteintes de ScS, 31,8 % ont signalé des problèmes de santé reproductive. Comparées aux femmes sans ScS, celles atteintes de ScS présentaient des taux d'avortement spontané plus élevés (12,2 % contre 4,3 % ; P.< 0,001), naissance prématurée (21,8 % contre 6,4 % ; P. = 0,003), nourrissons de faible poids à la naissance (27,3 % contre 5,5 % ; P. < 0,001) et par césarienne (49,1 % contre 19,1 % ; P. <.001).3
Dai et al. ont également constaté que les patientes dont la maladie est apparue avant la ménopause ont connu une ménopause plus précoce, par rapport à celles dont la maladie est apparue plus tard (45,2 ± 6,1 contre 48,2 ± 4,4 ans ; P. <.001).3
Dans une étude rétrospective monocentrique publiée en 2022 dans Recherche et thérapie sur l'arthrite Barilaro et al ont comparé les résultats entre des patients en bonne santé et des femmes atteintes de ScS, de lupus érythémateux disséminé (LED) et du syndrome des antiphospholipides (aPL) (APS). Au total, 154 participantes ont été suivies de 2008 à 2019 dans une unité de grossesse à haut risque.4
Les résultats ont montré un risque global accru d'issues indésirables de la grossesse chez les patientes atteintes de ScS par rapport aux individus en bonne santé (60,6 % contre 10,0 % ; rapport de cotes [OR], 14h42; IC à 95 %, 3,70-56,18 ; P. = 0,001) et les patients atteints de LED (60,6 % contre 37,5 % ; OR, 3,56 ; IC à 95 %, 1,29-9,83 ; P. =.014).4
De plus, les patients atteints de ScS présentaient des taux plus élevés de prééclampsie (12 % contre 0 % ; P.= 0,038), fausse couche au premier trimestre (15 % contre 0 % ; P.= 0,016) et les nouveau-nés petits pour l'âge gestationnel (21,2 % contre 0 % ; P.= 0,003) par rapport aux patients en bonne santé.4
Des taux plus élevés d'accouchement prématuré ont également été observés dans les grossesses SSc par rapport aux individus en bonne santé (24,2 % contre 5 % ; OR, 6,08 ; IC à 95 %, 1,19-31,02 ; P.= 0,036) et les patients atteints de LED (24,2 % contre 7,5 % ; OR, 5,68 ; IC à 95 %, 1,1-29,38 ; P.=.038).4
Toutes les patientes atteintes de ScS ont maintenu la stabilité de leur maladie tout au long de la grossesse et jusqu'à un an après l'accouchement.4
De même, une étude de cohorte rétrospective incluant des femmes ayant eu une grossesse ou plus après un diagnostic de ScS n'a trouvé aucune preuve de pires résultats fonctionnels rénaux, respiratoires ou globaux jusqu'à 10 ans après la grossesse, par rapport aux patientes nullipares atteintes de ScS.5 « Bien que cela offre un message d'espoir aux patientes atteintes de sclérose systémique qui planifient une grossesse, les médecins et les patientes doivent rester vigilants quant aux complications potentielles du post-partum », ont conclu les auteurs de l'étude.5
Conformément aux résultats de ces études rétrospectives, une méta-analyse de 2020 de 16 études a révélé des manifestations de la maladie stables ou améliorées chez les patientes enceintes atteintes de ScS. Cependant, les résultats ont également révélé des risques considérablement plus élevés d'hypertension gestationnelle, d'accouchement par césarienne, de fausse couche, de retard de croissance intra-utérin, d'accouchement prématuré et de nourrissons de faible poids à la naissance parmi les grossesses SSc par rapport aux individus en bonne santé.6
Recommandations cliniques
Dans une revue publiée en 2021 dans EMJ RhumatologieMaguire et O'Shea ont décrit diverses considérations cliniques concernant la grossesse dans la ScS.7
Pour les femmes atteintes de maladies rhumatismales en général, l’optimisation du contrôle de la maladie avant la conception diminue le risque d’issues défavorables de la grossesse, et une « période de rémission d’au moins 6 mois avant la conception augmente les chances de réussite de la conception tout en diminuant le risque de poussées pendant la grossesse ». grossesse », ont écrit les auteurs de l’étude.7 Ainsi, les rhumatologues devraient commencer à planifier la grossesse et à stratifier les risques avec ces patientes avant la conception afin de permettre « le transfert vers des médicaments compatibles avec la grossesse, les maladies ». [stabilization]détermination du statut des auto-anticorps et évaluation des lésions des organes cibles.7
Tout au long de la grossesse, chez les patientes atteintes de maladies rhumatismales, les obstétriciens et les rhumatologues doivent surveiller de près les patientes et des communications fréquentes entre spécialistes doivent avoir lieu. De plus, « les médicaments doivent être réexaminés à chaque stade de la grossesse pour garantir leur conformité aux directives actuelles de l'American College of Rheumatology (ACR) et le traitement adéquat de la grossesse. [rheumatic musculoskeletal disorders]», ont déclaré Maguire et O'Shea.7
Selon une revue rédigée par Clark et al., bien que les symptômes restent stables chez la plupart des patientes enceintes atteintes de ScS, celles présentant une maladie à un stade précoce sont le sous-groupe le plus susceptible de signaler une aggravation des symptômes, notamment le phénomène de Raynaud, l'ulcération digitale, l'arthralgie et l'épaississement de la peau.8
Parmi les patientes atteintes de ScS, le plus grand risque de complications de grossesse a été observé chez celles atteintes de ScS cutanée diffuse (dcSSc) qui tombent enceintes dans les 5 ans suivant l'apparition de la maladie, les patientes présentant des anticorps anti-topoisomérase ou anti-ARN polymérase III et celles présentant des pré-infections. -atteinte d'organes existante telle qu'une crise rénale sclérodermique, une maladie pulmonaire interstitielle, une hypertension artérielle pulmonaire (HTAP), une myosite active et une atteinte gastro-intestinale sévère.8
Chez les patientes enceintes présentant ScSla présence d'HTAP représente la principale cause de mortalité maternelle et constitue la principale préoccupation clinique chez ces individus.7 Il convient fortement de déconseiller aux patientes présentant une HTAP établie de devenir enceintes, et l'interruption de grossesse peut être conseillée en cas de détérioration rapide au début de la grossesse.7,8
Il convient de conseiller aux patientes atteintes de dcSSc de retarder leur grossesse jusqu'aux 5 premières années suivant l'apparition de la maladie.8
Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine doivent être poursuivis chez les patientes enceintes atteintes de ScS pour éviter tout risque de crise rénale, bien qu'une période d'essai avec un autre médicament antihypertenseur puisse être envisagée avant la conception.7
« Tous femmes avec des anticorps aPL connus ou des antécédents de SAPL obstétrical devraient se voir proposer une prophylaxie à l'aspirine à faible dose à partir de 12 semaines de gestation pour la prophylaxie de la pré-éclampsie », selon Clark et al. Pour ceux qui ont des antécédents de SAPL, un traitement prophylactique [low-molecular-weight heparin] tout au long de la grossesse est nécessaire et l’avis d’un hématologue peut être indiqué.8
« L'héparine de faible poids moléculaire peut réduire le risque thrombotique, tandis que le sildénafil et l'époprosténol sont des options thérapeutiques supplémentaires pendant la grossesse », ont déclaré Maguire et O'Shea.7 « En cas d'accélération ou de progression rapide de la maladie au cours de la grossesse, des traitements supplémentaires permettant de sauver des vies doivent être envisagés, y compris les traitements prématurés. [labor] induction pour permettre l’utilisation de médicaments supplémentaires non compatibles avec grossesse.»7
Au cours de la période post-partum, les décisions concernant l'utilisation de médicaments devraient viser à maximiser les bienfaits pour la mère tout en minimisant les dommages causés au nourrisson. Par exemple, les options thérapeutiques décrites dans les lignes directrices 2020 de l’ACR peuvent être utilisées en toute sécurité pendant l’allaitement tout en optimisant le contrôle de la maladie.7
Entre autres considérations post-partum, des études publiées en 2023 ont montré des taux élevés de troubles psychiatriques post-partum, y compris la dépression post-partum (17,2 % contre 12,8 % chez les témoins du même âge ; rapport de risque ajusté, 1,22 ; IC à 95 %, 1,09-1,36).9,10 De tels résultats mettent en évidence la nécessité de surveiller les patients atteints de ScS pour détecter les symptômes de dépression post-partum et de coordonner le traitement de santé mentale en conséquence.
