L'Alliance européenne des associations de rhumatologie (EULAR) a publié une mise à jour 2023 des lignes directrices 2019 pour la prise en charge pharmacologique du rhumatisme psoriasique (RP), parue dans Annales des maladies rhumatismales.
L'objectif principal du groupe de travail EULAR était de mettre à jour les recommandations de 2019 pour le traitement pharmacologique et non topique du RP, en tenant compte des médicaments nouvellement approuvés dotés de divers mécanismes d'action, de données accrues sur l'efficacité et la sécurité des médicaments et des affections affectant le système musculo-squelettique.
Un comité directeur d'experts a guidé un groupe de consensus composé de 36 experts internationaux, dont des rhumatologues, des dermatologues, un spécialiste des maladies infectieuses, des patients atteints de RP, des professionnels de la santé en rhumatologie et des boursiers/stagiaires. Ils ont mené une revue systématique de la littérature, couvrant les études publiées depuis la dernière revue fin 2018. La revue comprenait un éventail d'études, comprenant des revues systématiques et des méta-analyses tirées d'essais contrôlés randomisés antérieurs et de données d'observation. Une réunion de consensus ultérieure a eu lieu en avril 2023, au cours de laquelle le vote par consensus finalisé et les niveaux de preuve ont été déterminés.
Dans l’ensemble, les auteurs des lignes directrices ont préconisé une utilisation minimale d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et de glucocorticoïdes oraux (GC), favorisant plutôt l’instauration rapide de médicaments antirhumatismaux de synthèse classiques (csDMARD). Ils ont en outre préconisé l'utilisation d'une approche « traiter vers la cible », des thérapies biologiques (b) DMARD, des traitements spécialisés pour le psoriasis cutané et une prise en charge efficace des maladies axiales ou enthésiques courantes. De plus, ils ont offert des conseils sur le changement stratégique et la réduction progressive des traitements pharmacologiques pendant les périodes de rémission prolongée, dans le but d'améliorer les résultats du traitement et la qualité de vie des patients.
Les lignes directrices mises à jour englobent 7 principes généraux et 11 recommandations concernant les approches thérapeutiques et les thérapies pharmacologiques. ÔDans l'ensemble, un fort consensus a été atteint sur les principes et les recommandations, avec un niveau d'accord élevé atteint (>8 sur une échelle de 0 à 10).
Principes généraux
Parmi les 6 principes originaux, 3 sont restés inchangés, 3 ont été reformulés et 1 nouveau principe a été introduit.
Soins multidisciplinaires
Le rhumatisme psoriasique, avec sa nature diversifiée et potentiellement grave, nécessite généralement une approche de traitement holistique et collaborative. Une équipe de soins multidisciplinaire, composée de spécialistes de différents domaines et de professionnels de la santé possédant une expertise pertinente, est souvent avantageuse pour améliorer les résultats du traitement.
Prise de décision partagée
Un traitement efficace du PSA nécessite une prise de décision partagée entre les patients et les rhumatologues, en tenant compte de l'efficacité, de la sécurité, des préférences des patients et des coûts. Les mises à jour de 2019 mettent l’accent sur l’inclusion des préférences des patients dans les décisions de traitement afin d’améliorer l’observance et de minimiser les complications dues à une maladie incontrôlée et aux effets secondaires du traitement.
Soins spécialisés
Les patients atteints de RP doivent principalement recevoir des soins de la part de rhumatologues pour la gestion des symptômes musculo-squelettiques. En cas d’atteinte cutanée importante, la collaboration avec la dermatologie est cruciale.
Objectifs du traitement
Les prestataires visent à améliorer la qualité de vie en gérant efficacement les symptômes, en prévenant les dommages structurels, en rétablissant la fonction et en permettant l'engagement social lors du traitement du RP. Un aspect essentiel pour atteindre ces objectifs est le contrôle des processus méditatifs inflammatoires.
Évaluation des symptômes musculo-squelettiques
Les prestataires doivent évaluer soigneusement chaque symptôme musculo-squelettique lors du traitement du RP, en utilisant ces évaluations pour élaborer des plans de traitement sur mesure.
Approche individualisée
La prise en compte des problèmes non musculo-squelettiques tels que les problèmes cutanés, oculaires et gastro-intestinaux, ainsi que des comorbidités telles que l'obésité, le syndrome métabolique, les maladies cardiovasculaires et la dépression, est cruciale lors du traitement du RP. Ces facteurs peuvent avoir un impact significatif sur les décisions et les résultats du traitement, soulignant la nécessité d’approches personnalisées au sein de chaque système de santé.
Optimisation de la sécurité
L’optimisation des approches thérapeutiques en mettant l’accent sur la sécurité est essentielle pour améliorer l’efficacité. Cela souligne l’importance d’une évaluation complète de la sécurité de chaque patient et souligne la nécessité d’équilibrer soigneusement les avantages et les risques potentiels associés à des médicaments spécifiques.
Recommandations
Parmi les 12 recommandations initiales, 3 sont restées inchangées, 3 ont été modifiées,
2 ont été combinées et modifiées, 1 a été reformulée, 1 a été divisée en 2 recommandations et 1 nouvelle recommandation a été introduite.
Thérapie ciblée
L'objectif principal du traitement est d'obtenir une rémission ou de maintenir une faible activité de la maladie en adhérant à une stratégie de traitement en fonction de la cible. Cela implique des évaluations régulières et des ajustements thérapeutiques pour atteindre les objectifs du traitement. Il est crucial d’évaluer régulièrement l’activité de la maladie et d’ajuster le traitement en fonction des symptômes les plus significatifs.
Soulagement de la douleur à court terme
Pour un soulagement temporaire des symptômes musculo-squelettiques, les AINS et les injections localisées de GC sont conseillées. Bien que l'utilisation de GC systémiques ne soit généralement pas recommandée pour des raisons de sécurité, leur utilisation peut être appropriée dans des scénarios particuliers, tels que les formes de maladies polyarticulaires ou lorsqu'elles sont utilisées comme traitement de transition.
Initiation csDMARD prioritaire
Pour les patients atteints de polyarthrite ou de monarthrite/oligoarthrite qui présentent des facteurs de mauvais pronostic, une initiation rapide du traitement par csDMARD est conseillée. Le méthotrexate – souvent le premier choix parmi les cDMARDs – est particulièrement recommandé aux personnes présentant une atteinte cutanée importante. Il est crucial d’évaluer régulièrement l’efficacité et la sécurité de ce traitement, en envisageant de passer aux bDMARD si nécessaire.
bDMARD pour les non-répondants
Pour les patients souffrant d'arthrite périphérique qui ne répondent pas aux csDMARD, l'instauration d'un traitement bDMARD est recommandée. Il n’y a pas d’ordre de préférence spécifié parmi bDMARDen raison de leur efficacité similaire pour la participation articulaire et de leurs profils de sécurité acceptables.
Inhibiteurs de Janus Kinase (JAK) pour les non-répondants au bDMARD
Les inhibiteurs de Janus kinase doivent être envisagés comme traitement de deuxième intention pour les patients atteints d'arthrite périphérique qui ne répondent pas aux bDMARD, tout en tenant compte des problèmes de sécurité et des mises en garde actuelles concernant les événements cardiovasculaires et les risques de malignité associés à ces traitements.
Prise en compte des inhibiteurs de la phosphodiestérase 4 (PDE-4)
Pour les patients présentant une maladie bénigne qui ne répondent pas aux csDMARD, les inhibiteurs de la PDE-4 doivent être envisagés lorsque les bDMARD ou les inhibiteurs de JAK ne conviennent pas. Pour cette recommandation, l'aprémilast a été pris en compte séparément, en raison de son efficacité constante mais relativement inférieure par rapport aux autres traitements. L'association de l'aprémilast avec des inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale (TNF) n'est pas indiquée sur l'étiquette et n'est donc pas recommandée, en raison du coût et du manque de données à l'appui.
Gestion de l'enthésite
Un traitement biologique par DMARD doit être envisagé chez les patients présentant une enthésite certaine et une réponse inadéquate aux AINS ou aux injections locales de GC. L'enthésite prédominante justifie l'introduction du bDMARD, bien qu'aucun mécanisme d'action spécifique ne soit préféré, car tous les bDMARD approuvés ont montré leur efficacité. Toutefois, les coûts et autres manifestations doivent être pris en compte.
Gestion des maladies axiales
L'utilisation d'inhibiteurs de l'interleukine (IL)-17A, d'inhibiteurs du TNF, d'inhibiteurs de l'IL-17A/F ou d'inhibiteurs de JAK doit être envisagée, dans cet ordre, chez les patients atteints d'une maladie axiale cliniquement pertinente qui ne répondent pas aux AINS. L’ordre des médicaments répertoriés reflète la solidité des preuves sur leur utilisation, les inhibiteurs de l’IL-17A ayant les preuves les plus solides, suivis des inhibiteurs du TNF, des inhibiteurs de l’IL-17 A/F et des inhibiteurs de JAK.
Gestion des symptômes non musculo-squelettiques
Le mécanisme d'action des traitements médicamenteux choisis doit être pris en compte en fonction des paramètres non musculo-squelettiques. PSA symptômes présents. En cas d'atteinte cutanée importante, les inhibiteurs de l'IL-17A/F ou de l'IL-23 doivent être privilégiés, tandis que les anticorps monoclonaux anti-TNF sont privilégiés en cas d'uvéite. Les auteurs de la revue n'ont pas précisé quel médicament devait être prioritaire pour le traitement des maladies inflammatoires de l'intestin (MII), mais ont conseillé aux prestataires de choisir parmi les thérapies autorisées. Ils ont noté les risques potentiels associés aux inhibiteurs de l'IL-17 pour le traitement des MII actives. Les décisions de traitement doivent être prises en consultation avec des spécialistes, en tenant compte des autorisations des médicaments, de leur sécurité et des comorbidités.
Changement de médicament ciblé
Les prestataires devraient envisager de passer à une autre thérapie ciblée au sein de la même classe pour les patients qui ont une réponse inadéquate ou une intolérance au médicament initial. Aucune limite au nombre total de commutateurs autorisés n’a été recommandée. Des changements peuvent être effectués entre différents bDMARD ou entre les bDMARD et les inhibiteurs de JAK. L'abatacept ne doit être envisagé comme une option qu'après échec d'autres traitements ciblés.
Considérations sur la réduction progressive du DMARD
Les prestataires peuvent envisager des réductions de dose de DMARD pour les patients ayant obtenu une rémission durable. La prise de décision partagée avec le patient doit être prioritaire en raison des données limitées à long terme sur la réduction progressive, et le risque potentiel de poussées avec l'arrêt du médicament doit être communiqué.
Le groupe de travail a identifié les domaines manquant de connaissances et a formulé un vaste programme de recherche pour combler ces lacunes, en soulignant le besoin crucial de données supplémentaires dans divers domaines.
« [T]Les recommandations mises à jour en 2023 devraient être utiles aux cliniciens mais également aux professionnels de la santé et aux patients lorsqu’ils discutent des options de traitement », ont déclaré les auteurs des lignes directrices. « Ils peuvent également être utiles pour promouvoir l’accès à des soins optimaux », concluent-ils.
Divulgation : Cette recherche a été soutenue par l’EULAR. Un ou plusieurs auteurs de l’étude ont déclaré des affiliations avec des sociétés de biotechnologie, pharmaceutiques et/ou d’appareils. Veuillez consulter la référence originale pour une liste complète des divulgations des auteurs.
