L'Académie américaine de dermatologie (AAD) a publié des lignes directrices mises à jour pour la prise en charge clinique des patients atteints d'acné vulgaire, qui ont été publiées dans le Journal de l'Académie américaine de dermatologie.
Des revues systématiques visant à évaluer l’efficacité et la sécurité des traitements contre l’acné approuvés par la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis ont été réalisées de mai 2021 à novembre 2022. Les revues ont évalué les données dans le cadre de 9 questions cliniques. Le groupe de travail de l'AAD comprenait 9 dermatologues certifiés, 3 dermatologues pédiatriques certifiés, 1 agent de liaison et 1 représentant des patients.
Une variété de systèmes de notation de l’acné sont disponibles, mais aucun n’est universellement accepté en milieu clinique. Le système de notation le plus fréquemment utilisé aux États-Unis est l'Investigator Global Assessment (IGA), qui se caractérise par une bonne concordance entre les évaluations du clinicien et celles des patients. Les principales mesures des résultats de l'acné doivent inclure les signes et symptômes, la satisfaction quant à l'apparence et au traitement, l'étendue des cicatrices/marques sombres, le contrôle de l'acné à long terme, les événements indésirables et la qualité de vie liée à la santé. Les tests microbiologiques, de sensibilité aux antibiotiques et endocriniens de routine ne sont généralement pas indiqués chez la plupart des patients souffrant d'acné.
La gestion de l'acné comprend des traitements tels que des thérapies topiques, des antibiotiques systémiques, des agents hormonaux, de l'isotrétinoïne orale, des modalités physiques, des médecines complémentaires et alternatives, ainsi que des interventions diététiques et environnementales. Les lignes directrices de l'AAD encouragent la prise de décision partagée pour individualiser les soins en fonction des avantages et des risques potentiels du traitement, de la gravité et de la localisation de l'acné, des coûts, des préférences des patients et d'autres facteurs.
Thérapies topiques
Les thérapies topiques, y compris les médicaments sur ordonnance et en vente libre, sont des traitements courants contre l'acné. Les agents topiques, à l'exclusion des antibiotiques topiques, peuvent être utilisés comme traitement initial et comme traitement d'entretien en monothérapie ou en association avec d'autres agents topiques ou oraux. Les options incluent les rétinoïdes topiques, le peroxyde de benzoyle, les antibiotiques, clascotérone, l'acide salicylique et l'acide azélaïque. Dans une déclaration de bonnes pratiques concernant l'utilisation de thérapies topiques contre l'acné, le groupe de travail AAD recommande le recours à une thérapie multimodale combinant de multiples mécanismes d'action pour optimiser l'efficacité et réduire le risque de résistance aux antibiotiques.
Une forte recommandation a été formulée en faveur de l’utilisation de rétinoïdes topiques chez les patients souffrant d’acné. Parmi les rétinoïdes topiques, trétinoïne, adapalène, tazarotèneet trifarotène sont approuvés par la FDA pour le traitement de l'acné aux États-Unis, et les données ne suggèrent pas la supériorité d'un rétinoïde topique sur un autre. L'utilisation de peroxyde de benzoyle et d'antibiotiques topiques est fortement recommandée pour l'acné. La monothérapie antibiotique topique n'est pas recommandée en raison du potentiel de résistance aux antibiotiques.
Le groupe de travail recommande fortement l'utilisation d'une thérapie combinée topique à dose fixe avec du peroxyde de benzoyle et un rétinoïde topique, du peroxyde de benzoyle et un antibiotique topique, ou un rétinoïde topique et un antibiotique topique pour le traitement de l'acné. Pour prévenir la résistance aux antibiotiques, un traitement concomitant par peroxyde de benzoyle est recommandé pour les patients recevant une thérapie combinée avec un rétinoïde topique et un antibiotique topique.
Des recommandations conditionnelles ont été formulées pour la clascotérone, l'acide salicylique et l'acide azélaïque.
Topique acide azélaïque, le peroxyde de benzoyle, l'érythromycine et la clindamycine ne sont pas susceptibles de nuire au fœtus. De plus, l'acide salicylique peut être utilisé pendant la grossesse si la zone d'exposition et la durée du traitement sont limitées. L'utilisation de traitements topiques autres que les rétinoïdes topiques est préférable chez les femmes enceintes, et la minocycline topique n'est pas recommandée pendant la grossesse ou l'allaitement. Les données sur l'utilisation topique du peroxyde de benzoyle, des rétinoïdes, des antibiotiques et de leurs associations pendant la grossesse sont insuffisantes.
Antibiotiques systémiques
Chez les patients souffrant d'acné modérée à sévère, des antibiotiques systémiques sont fréquemment utilisés, notamment des antibiotiques oraux de la classe des tétracyclines tels que la doxycycline, minocycline, et la sarécycline. Les antibiotiques de la classe des tétracyclines sont contre-indiqués pendant la grossesse, l'allaitement et chez les enfants âgés de moins de 9 ans pendant le développement dentaire.
Dans deux déclarations de bonnes pratiques, le groupe de travail AAD recommande de limiter l'utilisation d'antibiotiques systémiques, lorsque cela est possible, afin de réduire le risque de résistance aux antibiotiques et d'autres complications associées aux antibiotiques. Les antibiotiques systémiques doivent être utilisés en concomitance avec le peroxyde de benzoyle et d'autres traitements topiques. Les antibiotiques oraux ne doivent pas être utilisés en monothérapie contre l'acné, et l'utilisation d'antibiotiques systémiques doit être limitée à la durée la plus courte possible, généralement pas supérieure à 3 à 4 mois.
Doxycycline son utilisation est fortement recommandée pour le traitement de l'acné, et prendre le médicament avec de la nourriture et des liquides adéquats en position verticale peut réduire le risque d'effets secondaires gastro-intestinaux. Une recommandation conditionnelle a été faite pour l'utilisation de la doxycycline plutôt que de l'azithromycine pour le traitement de l'acné en raison d'un risque accru de résistance aux antibiotiques avec l'utilisation croissante de azithromycine. Des recommandations conditionnelles ont été formulées pour la minocycline et sarécycline. Bien que la sarécycline soit généralement bien tolérée, avec une faible incidence d’effets secondaires et une grande certitude des bénéfices par rapport aux risques, le groupe de travail AAD lui a donné une recommandation conditionnelle en raison de préoccupations concernant son coût élevé.
Ces antibiotiques sont également indiqués pour les infections nosocomiales, notamment la pneumonie et les infections des voies urinaires ; une utilisation généralisée pour l’acné n’est pas recommandée. Le groupe de travail AAD n’a pas formulé de recommandations comparant directement certains antibiotiques systémiques entre eux ou avec des traitements topiques car les preuves étaient insuffisantes.
Agents hormonaux
La FDA a approuvé 4 contraceptifs oraux combinés (COC) pour le traitement de l'acné chez les femmes qui souhaitent une contraception orale : norgestimate/éthinylestradiol (EE), acétate de noréthindrone/EE/fumarate ferreux, drospirénone/EE et drospirénone/EE/lévoméfolate. Les COC sont recommandés sous certaines conditions pour le traitement de l'acné. Les cliniciens peuvent envisager de combiner les COC avec d’autres traitements contre l’acné dès le début du traitement afin de favoriser une réponse plus rapide au traitement. Les effets indésirables potentiels des COC comprennent, entre autres, la thromboembolie veineuse, l'infarctus du myocarde, les accidents vasculaires cérébraux, le cancer du sein et le cancer du col de l'utérus.
Une recommandation conditionnelle a été formulée pour l'utilisation de spironolactone pour l'acné. Les effets secondaires courants comprennent la diurèse, la sensibilité des seins, l'hypertrophie mammaire, la gynécomastie, la fatigue, les maux de tête et les étourdissements. La spironolactone ne doit pas être utilisée pendant la grossesse. L'utilité de la surveillance du potassium a été jugée faible chez les patients sans facteurs de risque d'hyperkaliémie (p. ex. âge avancé, comorbidités médicales, médicaments). Le groupe de travail AAD a publié une déclaration de bonnes pratiques concernant l’injection intralésionnelle de corticostéroïdes comme traitement adjuvant chez les patients présentant des papules ou nodules d’acné plus gros. Les injections intralésionnelles de corticostéroïdes doivent être utilisées judicieusement chez les patients présentant un risque de cicatrices d’acné et/ou d’amélioration rapide de l’inflammation et de la douleur.
Le groupe de travail AAD n'a pas formulé de recommandation sur l'utilisation de corticostéroïdes oraux, de flutamide ou de metformine pour le traitement de l'acné, car les preuves étaient insuffisantes. Les effets indésirables à long terme des corticostéroïdes oraux interdisent leur utilisation comme traitement primaire de l’acné.
Isotrétinoïne
Depuis 1982, orale isotrétinoïne a été le seul traitement approuvé par la FDA pour les patients atteints d'acné vulgaire nodulaire récalcitrante sévère ; cependant, les données des essais cliniques concernant son efficacité dans la pratique courante de la dermatologie sont limitées et de mauvaise qualité. Une déclaration de bonnes pratiques a été fournie pour l'utilisation de l'isotrétinoïne chez les patients souffrant d'acné sévère ou chez ceux pour lesquels le traitement standard par voie orale ou topique a échoué. Les patients souffrant d'acné et d'un fardeau psychosocial et/ou de cicatrices associés peuvent être candidats à l'isotrétinoïne.
L'isotrétinoïne est couramment utilisée chez les patients présentant une acné légère à modérée réfractaire aux autres traitements topiques et oraux ou qui rechutent rapidement après l'arrêt des antibiotiques oraux. La surveillance en laboratoire pendant l'utilisation de l'isotrétinoïne doit inclure des tests de la fonction hépatique, un panel lipidique à jeun et un test de grossesse chez les patientes présentant un potentiel de grossesse. Une surveillance complète de la formule sanguine n’est pas nécessaire.
Chez les patientes présentant un potentiel de grossesse, la prévention de la grossesse est obligatoire avec un traitement par isotrétinoïne, en raison du risque de malformations congénitales fœtales ; tous les patients qui reçoivent de l'isotrétinoïne doivent s'inscrire et adhérer à iPLEDGE, la stratégie actuelle d'évaluation et d'atténuation des risques mandatée par la FDA et visant à prévenir l'exposition à l'isotrétinoïne pendant la grossesse. Le groupe de travail AAD conseille également aux cliniciens de surveiller les patients pour détecter la dépression, l'anxiété, les idées suicidaires/suicidaires et d'autres effets indésirables neuropsychiatriques. Les décisions de traitement doivent être personnalisées en fonction des réponses individuelles à ce médicament.
Des recommandations conditionnelles ont été formulées pour l'utilisation d'une administration quotidienne par rapport à une administration intermittente d'isotrétinoïne et pour un traitement par l'isotrétinoïne standard ou la lidose-isotrétinoïne.
Le groupe de travail AAD n'a pas comparé directement les posologies traditionnelles aux schémas thérapeutiques à faible dose d'isotrétinoïne, l'isotrétinoïne à des antibiotiques systémiques avec ou sans traitements topiques, ou l'isotrétinoïne seule à l'isotrétinoïne administrée en association avec des agents topiques, car les preuves étaient insuffisantes.
Modalités physiques
Après examen, le groupe de travail de l'AAD a constaté que les preuves étaient insuffisantes pour formuler une recommandation en faveur de l'utilisation de l'extraction des lésions acnéiques/comédons, des peelings chimiques, des appareils laser et lumineux, des appareils radiofréquence à micro-aiguilles ou de la thérapie photodynamique avec de l'acide aminolévulinique pour les patients atteints de acné. Une recommandation conditionnelle a été formulée contre l’ajout de la luminothérapie pneumatique à large bande au traitement par gel d’adapalène à 0,3 %.
Thérapies complémentaires/alternatives
Les thérapies complémentaires et alternatives comprennent des agents et des vitamines botaniques ou dérivés de plantes. Le groupe de travail de l'AAD n'a pas formulé de recommandation concernant l'utilisation de l'huile d'arbre à thé topique, du thé vert topique, de l'hamamélis topique, de l'acide pantothénique oral, du zinc oral ou topique et de la niacinamide orale ou topique chez les patients souffrant d'acné, car les preuves étaient insuffisantes.
Régime
Il y a eu des résultats de recherche contradictoires concernant un régime à faible charge glycémique comme traitement de l'acné. Les preuves étaient insuffisantes pour recommander l’utilisation d’un régime pauvre en produits laitiers, d’un régime pauvre en lactosérum, d’acides gras oméga-3 ou de chocolat pour le traitement de l’acné.
Limites et conclusions de l’examen AAD
Les limites dans l'élaboration des lignes directrices actuelles de l'AAD incluent une analyse basée sur les meilleures preuves disponibles au moment de l'examen systématique, ainsi que l'examen par le groupe de travail des études en langue anglaise – qui peut avoir exclu les données pertinentes publiées dans d'autres langues – et essais contrôlés randomisés uniquement – qui peuvent avoir une identification limitée des données de suivi à long terme.
Les membres du groupe de travail de l'AAD ont conclu : « Ces lignes directrices ont identifié d'importantes lacunes en matière de preuves sur l'utilisation des tests microbiologiques et endocrinologiques dans le traitement de l'acné, l'utilisation d'antibiotiques systémiques au-delà des antibiotiques de la classe des tétracyclines, les modalités physiques, les thérapies complémentaires et alternatives, les interventions diététiques pour le traitement de l'acné. l’acné et la rentabilité des traitements contre l’acné. Ils ont ajouté : «[Randomized controlled trials] avec un suivi à long terme et des recherches comparatives sur l’efficacité sont nécessaires pour examiner et comparer les résultats du traitement de l’acné centré sur le patient.
Divulgation : Certains des auteurs de l’étude ont déclaré des affiliations avec des sociétés de biotechnologie, pharmaceutiques et/ou d’appareils. Veuillez consulter la référence originale pour une liste complète des divulgations des auteurs.
