Psoriasis pustuleux généralisé (GPP) est une forme rare et grave de psoriasis qui peut causer une détresse considérable chez les patients, jeunes et vieux. Les inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale (TNF) alpha, tels que l’adalimumab, sont apparus comme une forme de traitement efficace, comme le démontre une étude de cas d’Arasiewicz et ses collègues publiée dans Avancées en dermatologie et en allergologie.
Un garçon de 3 ans a présenté une GPP sévère qui a commencé peu de temps après avoir reçu ses vaccins infantiles. La biopsie des lésions a confirmé le diagnostic de psoriasis pustuleux. L’enfant a été mis sous glucocorticoïdes topiques et antibiotiques systémiques, mais ses symptômes ont continué à progresser. La cyclosporine a été ajoutée pendant une période de 6 mois mais a été interrompue en raison de poussées au cours du traitement.
Les médecins de l’enfant lui ont prescrit du méthotrexate dans le but de contrôler ses symptômes ; Toutefois, cela n’a abouti qu’à une réponse partielle pendant près de 18 mois. Deux ans après sa première présentation, le garçon a contracté une infection gastro-intestinale, ce qui a entraîné une exacerbation de la maladie. La thérapie de secours standard n’a pas réussi à obtenir une réponse adéquate.
« Lors de l’examen, il y avait des plaques érythémateuses généralisées, épaisses et squameuses, parsemées de pustules couvrant jusqu’à 80 % de la surface du corps », ont écrit Arasiewicz et al.
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Le garçon semblait en détresse et souffrait de douleurs cutanées intenses. Les examens de laboratoire ont révélé une leucocytose (nombre de globules blancs, 23,9×109/L), neutrophiles (neutrophiles, 18,2×109/L) et une protéine C-réactive élevée (96,1 mg/L). Dans le cadre du GPP, il a été évalué comme ayant un score GPPGA (Generalized Pustular Psoriasis Physician Global Assessment) de 4 et un score GPPASI (Generalized Pustular Psoriasis Area and Severity Index) de 53,4.
Initiation de l’adalimumab
Les médecins de l’enfant ont commencé à lui administrer 20 mg de adalimumab toutes les 2 semaines en association avec 10 mg d’acitrétine par jour. Cette association médicamenteuse a entraîné une amélioration rapide de son état général ; de plus, aucun effet secondaire significatif n’a été signalé. Trois semaines plus tard, les lésions psoriasiques de l’enfant étaient presque totalement résolues.
« Aucune pustule et très peu de plaques n’ont été observées », ont écrit les auteurs. « L’état de santé général s’est amélioré et les douleurs cutanées ressenties par le patient ont diminué. »
Compte tenu de l’excellente réponse du garçon à la thérapie combinée, ce régime a été maintenu. Douze mois plus tard, il ne présentait toujours aucune lésion psoriasique et n’avait plus eu de poussées.
L’une des raisons pour lesquelles il a fallu plusieurs tentatives aux médecins de l’enfant avant d’obtenir une réponse thérapeutique complète est le manque de lignes directrices pour le traitement de la GPP chez l’enfant. Comme pour de nombreuses maladies qui touchent à la fois les populations pédiatriques et adultes, les essais contrôlés randomisés ont tendance à être concentrés sur les adultes afin de réduire le risque d’effets indésirables imprévisibles chez les enfants au cours de l’étude. Cela signifie qu’il existe un manque relatif de données concernant la sécurité et l’efficacité des diverses thérapies dans le traitement de la GPP juvénile.
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Le consensus général est que les traitements de première intention sont l’acitrétine ou l’acitrétine en association avec prednisone, méthotrexateet cyclosporine. Ces trois médicaments ont été prescrits à ce patient, en vain. Les traitements de deuxième intention dans la GPP juvénile comprennent des produits biologiques tels que l’adalimumab et l’infliximab.
Preuve pour les produits biologiques
Les produits biologiques se sont révélés prometteurs dans le traitement de la GPP dans de grandes études. Une de ces études a été réalisée par Miyachi et ses collègues et publiée dans le Journal de l’Académie américaine de dermatologie. Ils ont accédé aux dossiers cliniques de la base de données Diagnosis Procedure Combination, qui comprend des données provenant d’environ 8 millions de patients hospitalisés par an dans 1 200 hôpitaux à travers le Japon.
L’équipe de recherche a recherché des patients diagnostiqués avec GPP et ayant reçu un traitement systémique entre juillet 2010 et mars 2019 (n = 1 516). Ils ont classé les patients en 3 groupes en fonction des traitements reçus : le premier a reçu des produits biologiques au moins une fois (n = 294 ; 19 %), le deuxième a reçu des agents oraux pour le psoriasis sans produits biologiques (n = 948 ; 63 %) et le troisième a reçu des médicaments systémiques. corticostéroïdes uniquement (n = 274 ; 18 %).
« Le groupe des produits biologiques était plus jeune et présentait moins de comorbidités, une mortalité et une morbidité hospitalières plus faibles. […] par rapport à ceux qui n’ont pas reçu de produits biologiques », ont rapporté Miyachi et al.
Dans leur étude, les inhibiteurs du TNF-alpha (c’est-à-dire l’adalimumab et infliximab), l’inhibiteur de l’interleukine (IL)-12/IL-23p40 ustékinumabet les inhibiteurs de l’IL-17 (c.-à-d. sécukinumab, ixékizumabet brodalumab) faisaient partie des produits biologiques étudiés. Cette étude est l’une des premières du genre à l’ère des traitements biologiques, qui a débuté relativement récemment. Les principaux inconvénients des produits biologiques comprennent des séjours hospitaliers plus longs (vraisemblablement parce que les cliniciens ont tendance à prescrire des produits biologiques seulement après la première semaine d’admission) et leurs coûts élevés.
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L’un des inconvénients de cette étude est son silence quant à l’applicabilité des résultats aux patients pédiatriques. Bien que l’étude n’ait pas identifié le fait d’être âgé de 18 ans ou moins comme critère d’exclusion, l’âge moyen des participants était de 66 ans, la tranche d’âge interquartile allant de 52 à 77 ans. Cela souligne le point soulevé par Arasiewicz et ses collègues : les études sur l’efficacité et la sécurité du traitement dans les GPP sont principalement centrées sur les populations adultes, laissant aux pédiatres peu de données sur l’extension ou non de ces résultats aux patients pédiatriques.
Bien que cela souligne la nécessité d’élargir les études pour inclure les enfants, des rapports de cas tels que celui présenté ici fournissent aux pédiatres des informations précieuses sur les autres médicaments qui pourraient être efficaces en cas d’échec des thérapies traditionnelles de première intention. Les injections sous-cutanées d’adalimumab toutes les deux semaines peuvent offrir aux patients pédiatriques souffrant de GPP réfractaire un répit significatif, éliminant potentiellement les lésions cutanées rapidement et considérablement.
