Le Bureau of Labor Statistics des États-Unis classe systématiquement les médecins parmi les professions les mieux payées de toutes.1 Cependant, les données et la littérature datant de plusieurs décennies ont démontré des différences significatives en matière de rémunération entre les individus au sein de la profession médicale.
Ces différences existent à la fois entre et au sein des spécialités. Plus précisément, les médecins de premier recours – définis ici comme ceux qui pratiquent la pédiatrie générale, la médecine interne générale ou la médecine familiale – gagnent moins que bon nombre de leurs collègues spécialistes et surspécialistes.2
De plus, même dans les domaines de spécialité les mieux rémunérés – comme la cardiologie – les sociétés professionnelles ont signalé qu’en moyenne, les femmes médecins gagnent moins que leurs homologues masculins.3 Les disparités de rémunération entre les médecins de premier recours et les spécialistes ainsi qu’entre les médecins hommes et femmes sont un sujet de préoccupation permanent.
Comment les disparités salariales entre médecins sont-elles créées et entretenues ? Les données récentes liées à la disparité de rémunération des médecins montrent-elles que des progrès sont réalisés ? Existe-t-il des stratégies viables qui facilitent la réduction de ces écarts de revenus ?
Pour répondre à ces questions, cet article fournira un aperçu historique des structures de rémunération des médecins aux États-Unis, décrira l’écart salarial entre les sexes en médecine et les disparités de revenus entre les médecins de premier recours et les spécialistes, et discutera de ce que les décideurs politiques et les organisations de soins de santé ont fait pour promouvoir la parité de rémunération des médecins.
Une perspective historique de la rémunération des médecins
Dans les premières années des États-Unis, les médecins étaient principalement des travailleurs indépendants. Les patients ou leurs familles payaient directement ces praticiens indépendants pour les services rendus. À cette époque, les médecins étaient libres de fixer leurs propres honoraires et d’accepter diverses formes de paiement, notamment de l’argent, des biens ou des services en nature.4
Le tiers-payant des médecins par les compagnies d’assurance a pris de l’ampleur pendant la Grande Dépression, alors que les patients étaient de moins en moins en mesure de se payer eux-mêmes des soins médicaux. Pour la plupart, les premiers régimes d’assurance permettaient encore aux médecins de fixer leurs propres honoraires de service au sein d’un système appelé système de paiement habituel, coutumier et raisonnable (UCR).
Dans le cadre du système de paiement DUC, les honoraires seraient payés à condition qu’ils soient similaires aux honoraires facturés par d’autres médecins dans la même région géographique. Les premiers régimes d’assurance fonctionnant via le système de paiement UCR étaient utiles pour couvrir les coûts des hospitalisations, des interventions chirurgicales et des tests radiographiques. Cependant, bon nombre de ces régimes d’assurance n’offraient pas une large couverture et n’incluaient pas les services typiques fournis lors des visites au cabinet des médecins de premier recours.5
Le système RVU
Dans les années 1950, le système de paiement UCR a été remplacé par l’échelle de valeur relative. L’échelle de valeur relative a été créée par le comité des honoraires de la California Medical Association. Ce comité a dressé une liste de services médicaux, associé chaque service à un code et attribué une unité de valeur relative (RVU) à chaque code de service.
Le système RVU se compose de 3 éléments : le travail du médecin, les dépenses de pratique et la faute professionnelle. Les UVR du travail du médecin dénotent le temps relatif, les compétences et les efforts requis de la part d’un médecin pour fournir un service médical individuel. Les RVU des dépenses de pratique représentent les coûts associés à la prestation d’un service médical, y compris le personnel auxiliaire et les fournitures.
Enfin, les RVU contre la faute professionnelle représentent le coût de l’assurance contre la faute professionnelle associée à un service individuel. Chacune des 3 composantes RVU reçoit une valeur numérique désignée, et leur somme constitue la RVU totale pour un service donné. Les services sont monétisés en frais en multipliant la RVU totale par un facteur de conversion déterminé par les compagnies d’assurance individuelles. Selon l’échelle de valeur relative originale, les RVU liées aux procédures, aux séjours à l’hôpital et à l’imagerie étaient supérieures à celles liées aux activités associées aux visites ambulatoires en soins primaires,5 une tendance qui a persisté au fil du temps.
Le système de paiement RBRVS (Resource-Based Relative Value Scale) est entré en vigueur en 1992 dans le cadre d’un effort de réforme des paiements Medicare et a été rapidement adopté par les assureurs commerciaux. Même si beaucoup pensaient que le système RBRVS atténuerait les déséquilibres de paiement présents dans le système RVU, il n’a pas répondu à ces attentes.
À la fin du XXe siècle, les modèles de rémunération des médecins se sont étendus au-delà du modèle traditionnel de rémunération à l’acte en raison des préoccupations concernant la hausse des coûts des soins de santé sans amélioration associée de la qualité ou des résultats. Des modèles de rémunération supplémentaires comprenaient la capitation, la rémunération basée sur le salaire et la rémunération au rendement.
Les médecins exerçant la médecine au 21e siècle peuvent être rémunérés via une structure de rémunération mixte impliquant une combinaison de structures de rémunération. La Loi sur les soins abordables de 2010 a inauguré les soins fondés sur la valeur comme modèle de paiement et de compensation. Des tentatives visant à abandonner la rémunération à l’acte et à passer à une rémunération basée sur la valeur sont en cours. En 2023, le modèle de rémunération à l’acte prédomine toujours dans les régimes de rémunération des médecins.
Disparité entre les sexes et les genres
Les différences de revenus entre médecins hommes et femmes médecins ont été rapportées dans la littérature depuis les années 1970.2 Diverses raisons comportementales ont été proposées pour expliquer pourquoi les femmes en médecine gagnent moins que les hommes, notamment :
- L’affinité des femmes pour les spécialités moins bien rémunérées ;
- Les femmes choisissant de travailler à temps partiel pour s’acquitter de leurs responsabilités domestiques ;
- Les femmes renoncent aux longues heures de travail et aux horaires d’appel indésirables ; et
- Réduction de la génération d’UVR chez les femmes médecins en raison du temps accru passé à parler avec les patients.
Ce ne sont que quelques exemples. Il y en a bien d’autres.
Cependant, de nombreuses études ont révélé des écarts de revenus persistants, même après avoir pris en compte le choix de spécialité et une multitude de facteurs comportementaux. Par exemple, les auteurs d’une étude publiée en 2011 dans Affaires de santé a examiné 10 ans de données sur les salaires de départ des médecins quittant les programmes de résidence dans l’État de New York.6
Les auteurs ont constaté des différences significatives dans les revenus qui ne pouvaient s’expliquer par le choix de la spécialité, le milieu de pratique ou les heures de travail. De plus, les auteurs d’une étude de 2016 menée auprès de médecins universitaires publiée dans JAMA ont trouvé un écart de revenu de 19 878 $ entre les hommes et les femmes après ajustement pour tenir compte de variables confusionnelles telles que le rang du corps professoral, l’âge, la spécialité, le nombre de publications et le total des paiements Medicare.7
Les organisations et sociétés médicales professionnelles ont reconnu la disparité entre les sexes dans la rémunération des médecins. Plusieurs de ces organisations, dont l’American College of Physicians,8 l’Association américaine des facultés de médecine,9 et l’American College of Cardiologydix ont appelé à la suppression des écarts de revenus entre les sexes dans le secteur de la médecine.
L’écart de revenus entre les médecins hommes et femmes semble se réduire. Selon Medscape Rapport sur la rémunération des médecins 2023, les médecins de soins primaires de sexe masculin ont dépassé de 19 % les médecins de soins primaires de sexe féminin,11 il s’agit de l’écart le plus faible signalé au cours des cinq dernières années. De plus, les spécialistes masculins gagnaient 27 % plus que les spécialistes féminines, soit une baisse par rapport aux 31 % précédents.12 en 2022.
Soins spécialisés ou soins primaires
Au début du XXe siècle, presque tous les médecins aux États-Unis étaient des médecins généralistes qui traitaient un large éventail de maladies, accouchaient et pratiquaient des interventions chirurgicales. L’essor de la spécialisation médicale peut être attribué aux progrès de la science et de la technologie et aux Le rapport Flexner de 1910.
Les progrès scientifiques et technologiques ont permis d’améliorer la compréhension des maladies, les méthodes de diagnostic et les options de traitement. Ces améliorations ont, à leur tour, ouvert la voie aux médecins pour développer des connaissances spécialisées plus approfondies. Le rapport Flexner, rédigée par Abraham Flexner et financée par la Fondation Carnegie pour l’avancement de l’enseignement, était une étude historique sur l’éducation médicale qui a influencé les réformes du système d’éducation médicale.
Le rapport Flexner a mis l’accent sur une formation scientifique rigoureuse, a plaidé pour l’extension de la formation postuniversitaire, a souligné l’importance des connaissances spécialisées dans des domaines médicaux spécifiques et a appelé à la création de conseils médicaux et de sociétés spécialisées.13
L’écart de rémunération entre les médecins spécialistes et les généralistes est apparu très tôt et remonte à la Seconde Guerre mondiale. Pendant cette période, l’armée a commencé à reconnaître les médecins soldats ayant une formation spécialisée et à les récompenser avec des grades plus élevés, des placements géographiques privilégiés et une rémunération plus élevée que leurs homologues généralistes.14 La mise en œuvre du RVU, puis du système de paiement RBRVS, a également contribué aux écarts de rémunération entre les médecins de premier recours et les médecins spécialistes, car la majeure partie du travail des médecins de premier recours relève du domaine cognitif plutôt que procédural.
Aujourd’hui, l’écart de revenus entre les médecins de premier recours et les spécialistes reste important. D’après Medscape Selon le rapport sur la rémunération des médecins de 2023, les médecins de soins primaires gagnaient en moyenne 262 000 $ par an, tandis que les spécialistes gagnaient en moyenne 382 000 $.12
Perspectives sur les modèles de rémunération pour réduire les disparités de revenus
Les décideurs politiques et les organismes de soins de santé tentent d’éradiquer les disparités de revenus des médecins. Certains ont même rencontré du succès.
La Mayo Clinic est un exemple d’organisation de soins de santé qui a réussi à réduire l’écart de revenus entre les sexes. En 2020, la Mayo Clinic a signalé que la mise en œuvre d’un modèle de rémunération structuré uniquement basé sur le salaire avait conduit avec succès à une équité salariale entre les hommes et les femmes au sein des mêmes spécialités.15
De plus, en 2022, Merritt Hawkins a publié un rapport sur les initiatives actuelles de recrutement de médecins qui montrait que certains grands organismes de soins de santé offrent aux médecins de soins primaires des programmes de rémunération attrayants qui tiennent compte de la valeur des activités de pratique des soins primaires, y compris la gestion de la population, la coordination des soins et prévention et conseil.16
Biographie de l’auteur
Christina Nelson, MD, a obtenu un BA en communication de l’Université de Pennsylvanie en 2015 et un MD de la Frank H. Netter MD School of Medicine de l’Université Quinnipiac en 2023. Christina est passionnée par l’amélioration de la santé des familles américaines.
Paru initialement sur MPR
