J’ai récemment vu une étudiante en tant que nouvelle patiente en consultation dans mon bureau concernant une éventuelle chirurgie de réduction mammaire. Cette procédure, également connue sous le nom de plastie mammaire de réduction, est indiquée pour le traitement de la macromastie symptomatique (gros seins). Les symptômes couramment rapportés liés à la macromastie sont des douleurs au cou, aux épaules et au dos causées par le poids de seins trop gros sur le système musculo-squelettique. D’autres symptômes secondaires peuvent inclure des douleurs mammaires et une dermatite ou des éruptions cutanées sous les seins.
L’étudiante m’a été référée par son gynécologue et est arrivée avec une ordonnance recommandant une consultation avec un chirurgien plasticien en raison de son état. La patiente avait l’impression commune que parce qu’elle m’avait été référée par un autre médecin, la chirurgie suggérée serait automatiquement couverte par son régime d’assurance maladie. Elle est venue en espérant que la chirurgie de réduction mammaire pourrait être programmée dans quatre semaines, pendant ses vacances d’hiver à l’université.
Après avoir terminé les antécédents de la patiente et un examen régional des seins, mon personnel a discuté avec elle de ce qui serait nécessaire pour obtenir une autorisation d’assurance pour sa chirurgie.
Il s’est avéré que cette patiente n’avait eu aucun autre traitement médical ni aucune consultation antérieure concernant sa macromastie. Elle n’avait pas non plus d’antécédents d’orientation vers une thérapie physique, un traitement chiropratique, une consultation orthopédique ou un examen dermatologique. Pour de nombreuses procédures, ce manque d’antécédents de traitement peut ne pas être un problème. Mais pour la réduction mammaire, qui peut être considérée comme cosmétique ou reconstructive, selon la patiente – et l’examinateur de la compagnie d’assurance – l’absence d’antécédents pour cette patiente s’avérerait problématique.
Malheureusement, la patiente n’avait pas terminé tous les régimes requis par son assurance pour que la procédure de réduction soit couverte dans son cas. Elle pourra présenter une nouvelle demande de couverture de réduction de mammoplastie une fois les exigences remplies, mais, malheureusement, il n’y a toujours aucune garantie que son assurance couvrira la procédure. Naturellement, en tant qu’étudiante, elle n’était pas en mesure d’envisager de payer de sa poche pour la procédure et n’était pas heureuse de découvrir les obstacles d’assurance qu’elle devrait traverser pour une couverture potentielle.
Cette histoire n’est qu’un exemple de la raison pour laquelle il est si important pour les patientes de faire leurs devoirs concernant leur couverture d’assurance pour toute intervention chirurgicale avant de voir un chirurgien. La réponse à la question « la chirurgie de réduction mammaire est-elle couverte par l’assurance maladie? » peut être très compliquée et impliquent de nombreuses variables.
Réduction mammaire et assurance maladie
Il est universellement admis par les patients que si une chirurgie est considérée comme reconstructive, elle est médicalement indiquée et prise en charge par l’assurance maladie. À l’inverse, de nombreux patients croient que si une procédure est considérée comme cosmétique, ce n’est pas une procédure médicalement indiquée et couverte.
Dans le cas d’une réduction mammaire, cependant, à des fins d’assurance, elle sera généralement considérée comme une procédure cosmétique jusqu’à ce que la patiente puisse prouver un nombre suffisant de problèmes de santé et tenter de remédier à ces problèmes avant de subir une chirurgie corrective. Une fois le seuil atteint, la compagnie d’assurance peut alors considérer la réduction mammaire comme une procédure de reconstruction pour cette patiente et la couvrir. Le problème est que le seuil peut être différent pour chaque compagnie d’assurance ou examinateur de compagnie d’assurance. Je suis d’avis que la chirurgie de réduction mammaire a longtemps été considérée comme une procédure « hybride ». Il est considéré comme reconstructif dans les tentatives d’obtenir une couverture d’assurance pour la chirurgie, mais il est également considéré comme cosmétique dans la mesure où les patients attendent une expertise esthétique méticuleuse dans leur chirurgie et leurs résultats.
Dans notre pratique, il est devenu de plus en plus difficile d’obtenir une couverture d’assurance pour la chirurgie de réduction mammaire. Les compagnies d’assurance exigent souvent 2 à 3 rapports documentés d’autres spécialistes référés avant d’envisager de le couvrir. En outre, les compagnies d’assurance demandent généralement 6 à 12 mois de documentation et de traitement par un physiothérapeute, un chiropraticien, un dermatologue ou un orthopédiste.
Qu’est-ce que cela signifie pour un patient qui a besoin de la procédure en raison de problèmes de santé chroniques causés par la macromastie ? Tenez-vous au courant des politiques au cours de ce processus, car les critères de la compagnie d’assurance sont cette année pourraient ne pas être les mêmes l’année prochaine.
Si vous pensez que vous êtes candidate à une chirurgie de réduction mammaire et que vous demandez une couverture par votre assurance maladie, il est important que vous contactiez votre caisse d’assurance maladie et qu’elle vous transmette par écrit ses critères de couverture. Chaque compagnie d’assurance a des critères et des indications différents et indépendants. Bien que votre voisin du coin de la rue puisse bénéficier de la procédure via une compagnie d’assurance avec une situation apparemment moins grave, la vôtre ne vous donnera peut-être pas la même réponse. En moyenne, il faut entre 3 et 6 mois de préparation, y compris des consultations secondaires avec d’autres prestataires de soins de santé et une éventuelle thérapie (kinésithérapie ou chiropratique) pour être admissible à une couverture d’assurance pour la réduction mammaire.
Comment gérez-vous cela? Informez votre médecin traitant dès que possible de tout symptôme pouvant être lié à votre macromastie. Il n’est jamais trop tôt pour démarrer le processus. Veuillez contacter le bureau de votre chirurgien plasticien pour toute question que vous pourriez avoir concernant la chirurgie de réduction mammaire et la couverture par votre assurance maladie et ils peuvent essayer de vous guider tout au long du processus, afin que vous puissiez obtenir les soins dont vous avez besoin.
